A PROPÓSITO DE LOS EXISTENCIALISTAS: HEIDEGGER Y JASPERS


Juan Rojo Moreno

         Hay mucho escrito sobre Martin Heidegger, Karl Jaspers así como sobre Jean-Paul Sartre (entre otros muchos existencialistas) por lo que aquí queremos hacer algunos comentarios de los dos primeros pero no un resumen de sus obras, algo imposible en un espacio corto y que no es nuestro propósito.

Así, sobre Heidegger quien tenga interés en un resumen en un vídeo corto puede verlo aquí y sobre Jaspers aquí  (en italiano)

Es más difícil encontrar videos cortos sobre Jaspers al ser, quizá, su obra más plástica, siendo paradójico que si bien él intentó ser bastante comunicativo (a diferencia de Heidegger) actualmente es menos conocido o difundido.

Sara Bakewell nos introduce en su obra “En el café de los existencialistas” a partir de Sartre cuando él y Simone de Beauvoir (que fue su pareja en relación “abierta”) tuvieron conocimiento de una nueva manera de enfocar la filosofía: la fenomenología de E. Husserl,  [1]

La fenomenología se planteaba ir “a por la vida tal como se experimenta”.  Su lema “a las propias cosas” fundamentaba su método que era describir fenómenos “tal como se presentan a mi experiencia” eliminando de éstos todas las cosas innecesarias, llegando a conocer lo esencial. La fenomenología ayuda en medicina al permitir considerar los síntomas tal como los experimentan los pacientes en vez de considerarlos exclusivamente como procesos físicos.

La fenomenología, señala S. Bakewell, permitió que no estuviéramos enfrascados en la pregunta de si algo era real o no pues lo que importa es la vivencia  o percepción directa, y también nos libera de ideologías políticas y sociales y de todos los “ismos” (cientifismo, fundamentalismo, marxismo, fascismo…) pues al introducirnos en las esencias desaparecen esas consideraciones.

Otro fenomenólogo era Martín Heidegger que se preguntaba por el Ser. Realmente el propio Husserl esperaba que su discípulo Heidegger le sucediera en su puesto de director en Friburgo, y así fue. Pero no siguió la misma línea que Husserl y cuando éste leyó la obra principal de Heidegger “Ser y Tiempo” (incluso varias veces en un verano) vio que lo que planteaba era algo muy distinto a su método puro fenomenológico.

La obra Ser y Tiempo era la primera parte y la segunda (que nunca escribió) debería ser El Tiempo del Ser en la se suponía que “el sentido del Ser del Dasein es el tiempo”.

También Karl Jaspers en 1913 trabajaba como investigador en el hospital clínico de Psiquiatría de Heidelberg habiendo elegido la rama de psicología que le parecía más concreta que la filosofía clásica y también oyó hablar de la fenomenología.

Ambos investigadores del conocimiento coincidieron durante bastantes años y se completaron filosóficamente  pues su postura chocaba frontalmente con la filosofía clásica vigente hasta entonces. El primer cambio frente a esta filosofía clásica fue la fenomenología y en ella al principio los dos confluyeron

Para Heidegger el Ser no tiene definición (en algún momento incluso lo identificó con la “nada”). Él al igual que Jaspers evita toda referencia a conceptos teológicos o religiosos. No obstante al igual que ocurre en la teología negativa (podemos decir miles de cosas que no son Dios pero no definir a Dios)  podemos decir miles de cosas que no son el Ser pero no definirlo. Para Heidegger lo importante es que los seres humanos, las personas, somos concreciones del Ser (Dasein). Y por lo tanto Dasein es igual a existencia o igual a seres-en-el-mundo.

El mundo tiene sentido porque es iluminado por el Ser a través del Dasein. Es decir, nosotros concebimos un martillo, una casa o un árbol y todas las cosas esas son y tienen sentido porque nosotros se las damos. Si no hubiese ningún Dasein en el planeta esas cosas no tendrían significado propio. Por lo tanto, nosotros utilizamos las cosas (Ortega y Gasset también se refirió a esto diciendo que las cosas son prágmatas, es decir utilidades).

Como señala Bakewell, simplemente coger el hábito de decir Dasein te introduce ya a mitad de camino del mundo de Heidegger. Es un término tan importante que los traductores ingleses a veces tienden a dejarlo en el alemán original.

Con las “cosas” tenemos, pues, una relación práctica “ser a la mano”, de manera que un martillo es tal cuando lo tenemos para ese uso, pero también podemos tener una relación simplemente de ser-a-la-vista. Considera que un error de los filósofos ha sido el considerar todo como si fuera “a la vista” de manera que se han apartado de la vida diaria.

Además las cosas que son prácticas también tienen su historicidad. Si veo la mesa del comedor no solo es una mesa sino mi mesa en la que he comido anteriormente, igualmente he podido celebrar cumpleaños o mis padres comieron también. Todo es también social por la historicidad y en consecuencias somos ser-con (Mitsein). Cohabitamos con otros Dasein en un mundo-con (o Mitwelt).

Como el Dasein es una existencia (ex =fuera, sistere=estar, es decir está en el mundo, “está ahí”), ésta puede desarrollarse de múltiples formas o posibilidades, pero hay una forma autentica que es cuando asume que es un ser-para-la-muerte y otras formas inauténticas que es cuando queda prendado de las cosas (Dasman= el ellos) buscando el sentido en las cosas, saltando de una a otra y sin satisfacción en ninguna. Dasman es una forma de Dasein en la que se funciona por el “se”: hacemos las cosas como “se” hacen, pensamos como “se” piensa. Caemos en la banalidad.

Según Heidegger nos vemos arrojados al mundo y hay un momento que es inevitable: la muerte. Para él la existencia autentica, el ser-para-la-muerte, es un punto de avance supremo en el desarrollo del Dasein.

Jean Paul Sartre, por ejemplo, no está nada de acuerdo con esto pues para él la muerte es “una cancelación siempre posible de lo que puedo ser, lo cual está fuera de mis posibilidades” Para Sartre la muerte es accidental en su ocurrir y por tanto absurda. La muerte no puede ser mi posibilidad peculiar ni tan siquiera puede ser una de mis posibilidades. Es un hecho contingente que como tal se me escapa. No soy “libre para morir” (que diría Heidegger) sino un ser libre que muere (dice Sartre). No se puede preparar la muerte, ni puedo hacerla mía, no es algo con lo que se pueda ser decidido, ni algo que se pueda incorporar  y amaestrar.[2]

Heidegger escribió con un lenguaje complicado de entender, aunque eso no le importaba mucho pues consideraba que era un pago pequeño frente a la revolución filosófica que preconizaba. Quizá el que haya prevalecido tanto el pensamiento de Heidegger frente al de Jaspers ha sido porque una vez interpretado el primero ha sido muy práctico en el día a día. Así, señala Bakewell como en Ser y Tiempo lo más ontológico es el Ser cotidiano: el cuidado y la preocupación práctica son más primordiales que la reflexión, la utilidad viene antes que la contemplación: Ser-en-el-mundo y Ser-con-otros antes que Ser-solo. Así, por ejemplo, comenta esta autora, estoy dando  martillazos o escribiendo en el ordenador y apenas soy consciente del martillo o del PC, pero quizá de repente la cabeza del martillo se sale del mango o el ordenador se cuelga y me quedo perplejo mirando el martillo roto o viendo que escribo y no funciona nada. Lo que había sido un objeto-puesto-a-la-mano ha pasado repentinamente a ser-justo-presente y no más. Nos ha dejado perplejo la pérdida de su Ser-cosa-práctica que estaba utilizando la persona.

Karl Jaspers tuvo muchos puntos de contacto desde la filosofía con Heidegger y mantuvieron correspondencia y algunos encuentros. Habló de las situaciones límites (insuperables lógicamente) en las que podemos plantearnos o cerciorarnos de la Trascendencia (ésta tiene cierta equivalencia con el Ser de Heidegger).

Jaspers considera situaciones límites: la muerte, el sufrimiento, la lucha y la culpa: “Ante las situaciones límites no reaccionamos, por tanto, inteligentemente, mediante planes y cálculos para superarlas, sino por una actividad completamente distinta, llegando a ser la posible existencia que hay en nosotros; llegamos a ser nosotros mismos entrando en situaciones límite con los ojos bien abiertos. Estas solo son cognoscibles externamente para el saber; como realidades sólo pueden ser sentidas por la existencia. Experimentar las situaciones límites y existir son una misma cosa”.

La ciencia, al ser empírica, no puede llegar a conocer todo del hombre, pero es el fundamento necesario y la primera etapa de la filosofía. La filosofía empieza con la ciencia porque no existe ningún mundo independiente del mundo objetivo que explora la ciencia.

Para Jaspers hay tres formas de manifestarse el Ser:

estar-ahí,

ser-uno-mismo-

ser-en-sí.

Lo que él denomina “conciencia general” hace referencia al mundo de las cosas. Con este mundo general tenemos la relación de estar-ahí. Por lo tanto el mundo empírico es el estar-ahí (que es también el mundo de la ciencia). Pero más allá del estar-ahí el hombre puede avanzar (ser-uno-mismo) y llegar a cerciorarse de la Trascendencia (ser-en-sí).

Así pues, más allá de la vida en el mundo y las cosas, cuando me desarrollo en ejercitar mi libertad en el ámbito de ser-uno-mismo, es cuando reconozco que no puedo hallarme a mí mismo en los aspectos objetivos de mi existencia.

Al ser una posible existencia a la cual soy despertado y en cuanto me mantenga en el nivel de ser-uno-mismo, esto será “la conciencia de mi esencia”.

Pero la conciencia de la libertad que despierta al yo, en cuanto ser-uno-mismo,  ha de estar ligada a una concienciación en cuanto al yo en el mundo. Es decir, la evolución de la persona nunca supone apartarse del mundo.

Como señala H.S Blackham: La tensión ética que está en el corazón de la filosofía de Jaspers consiste en reconocer que hay una dualidad irreductible entre el ser-uno-mismo y el estar-ahí en el mundo. Y que al estar en el mundo hay una frustración en conseguir las tareas, fines e ideales. No obstante el único camino es el intentar alcanzar éstos como único medio de ser-uno-mismo y de lograr ser-en sí.

El ser-uno mismo  que se mantiene apartado del mundo empírico, el estar-ahí, o que se quedara al margen, sería estéril y autodestructivo.

El mundo objetivo, el estar-ahí, no es el Ser-en-sí (Trascendencia), la realidad fundamental, pero esta realidad no debe buscarse en ningún otro sitio.

Todo el esfuerzo de la filosofía está en acercarme desde el ser-uno-mismo a la Trascendencia,  y la existencia personal solo puede ser satisfecha con el ser-en-sí que es la existencia absoluta, que es la Transcendencia.

Concluye H.S Blackham en su síntesis sobre Jaspers que la filosofía de este existencialista no es una teología natural pero podría decirse que ocupa el lugar de una teología natural. La noción de Jaspers de la Trascendencia no es teísta ni tampoco es panteísta. Él rechaza tanto la religión como el ateísmo. La religión por cuanto se proclama autoritaria y se empeña en garantizar y administrar la experiencia de la Trascendencia y porque mantiene la idea de un más allá que es otro mundo, no un más allá que es el sentido oculto de este mundo. Cualquier cosa que venga a significar separación del mundo, o el trato de cualquier cosa del mundo como sagrada o privilegiada, es rechazada  radicalmente. Igualmente el positivismo ateo es rechazado porque niega la posibilidad de la Trascendencia y porque se dedica a buscar sustitutos que son falsos.

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Si se quiere ampliar más sobre Jaspers sin acudir a sus obras directamente  ya escribí anteriormente sobre su filosofía intentando utilizar el lenguaje más accesible posible  aquí  y aquí 

Para los muy interesados en la comparación entre estos dos autores, y que ya asimilan algo el lenguaje de los mismos, les puede interesar el trabajo de Hugo Campos-Winter  “Interpretación ontoepistemológica de Jaspers y Heidegger desde Holzapfel” (aquí)

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[1] Sarah Bakewell. En el café de los existencialistas (sexo, café y cigarrillos o cuando filosofar era provocador). Editorial Ariel, 2016. Va a ser nuestra primera obra cifra de referencia.

 [2] Algunas notas de estos autores y referencias de Sartre han sido tomadas también del libro “Seis pensadores existencialistas” de H.S. Blackham, editorial Oikos Tau, Barcelona, 1967 (segunda edición). Va a ser también nuestra segunda obra cita de referencia.

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MEDICINA PSICOSOMÁTICA. PASADO Y ESTADO


Juan Rojo Moreno

         La denominada Medicina Psicosomática es como la energía: está en todas partes y realmente nadie sabe qué es.

Si, ciertamente, el Diccionario de la Lengua Española (DLE) define psicosomática como: “Que afecta a la psique o que implica o da lugar a una acción de la psique sobre el cuerpo o al contrario” y como indica P. Laín también hay otra acepción mediata y plenaria: “la consideración científica de las afecciones morbosas conforme a la índole personal de su realización psicofísica”.[1]

Si entendemos estos conceptos de forma general, pareciera que siempre la medicina ha sido psicosomática, pero no se ha considerado como tal durante muchos siglos. Realmente la claridad de esta relación psique-soma nos viene de una manera definitiva desde finales de siglo XIX o principios del XX con S. Freud, pero no antes.

Pero si repasamos brevemente la historia (siguiendo a Laín) vemos que en la cultura asirio-babilónica el enfermo pensaba que la dolencia era siempre un castigo de los dioses: “la enfermedad era, primariamente, un pecado, una impureza moral… El hombre existía “para” los dioses, era un servidor de la divinidad”. Por esto señala Laín que los mecanismos por los que actuaban los dioses eran fundamentalmente tres: o bien una acción directa del dios enojado, o bien mediante un apartamiento de la divinidad (los dioses se separaban del hombre y le abandonaba siendo entonces presa de los espíritus malignos que constantemente le rondaban) o bien, en tercer lugar, podía haber ocurrido un encantamiento por cualquier hechicero como consecuencia del pecado.

El proceso “curativo” primero consistía en interrogar al paciente para encontrar la falta o pecado y si se consideraba culpable ya se sabía qué prácticas expiatorias había que hacer. Si no se encontraba su falta moral había que realizar ritos de adivinación.

En la cultura arcaica griega (como ejemplo en la Ilíada o en la Odisea) la enfermedad sigue siendo causada también por un pecado o transgresión moral contra los dioses, pero se impone una diferencia con la anterior asirio-babilónica: también se considera que hay una impureza corporal y física por lo que además de complacer a los dioses también ha de hacerse una purificación somática.

Esta diferencia, considera Laín, hizo que la medicina asirio-babilónica acabara en vía muerta mientras que en la griega arranca la visión de la enfermedad desde el punto de vista de lo que el hombre es “por naturaleza”.

A partir de este momento triunfa el naturalismo griego y ya tenemos con Alcmeón de Crotona en el 500 a.C la primera explicación “científica y natural” de lo que la enfermedad humana es en sí misma y con Hipócrates el único rector del médico son las sensaciones corporales.

Entonces la enfermedad ya es siempre, y solo, una desarmonía en la conmensuración de la physis (naturaleza) y los médicos han de ser ante todo physiólogos. El desorden de la physis del sujeto es la causa de todas las enfermedades que padece y de forma remota también se produce una alteración entre la physis individual y la universal. El castigo de los dioses se ha convertido en “desorden” de la divina naturaleza.

Este fue el avance “oficial” de la medicina griega, pero al mismo tiempo  en la calle, en su cultura del día a día, seguía permaneciendo una medicina creencial que buscaba curaciones en el culto al dios Dionysos, y conjuros terapéuticos mediante imposición de manos o mediante la repetición de palabras rituales.[2] A esta medicina acudían desahuciados, enfermos crónicos, desvalidos y gente menesterosa. Allí estaban en virtud del poder que los dioses les había ofrecido para obrar sobre la naturaleza. Señala Laín: si el médico fisiólogo puede porque sabe, el sanador “no fisiólogo” se ha creído que sabe porque puede.

Pero en todos los casos la condición moral del ser humano (intimidad, libertad, responsabilidad moral, etc.) fue considerada solo física y hasta solo somáticamente. Y un par de siglos más adelante, con la obra de Galeno, el triunfo histórico del naturalismo médico quedó asegurado. Pero la patología de Galeno no supo ser “biográfica” ni “personal”.

Así, de forma resumida, para el asirio el enfermo es ante todo un pecador, en la Grecia de Homero la ética ya tiene una expresión física y con Galeno se viene a sostener técnicamente que la física, la “fisiología”, constituye el solo fundamento de la ética.

Solo con S. Freud es cuando coinciden dos aspectos fundamentales:

 Por una parte el interrogatorio del paciente y lo que relata hace que sea considerado de forma completa a su modo personal: cada paciente es individualizado detalladamente. La psique ya no es más un atributo de la fisiología sino una parte “completa” de un individuo concreto. Su biografía su historia y sus circunstancias conforman su persona.

Por otra parte, además, Freud introduce el concepto de Conversión: la conversión supone que un impulso o conflicto psíquico se transforma en un correlato somático (mediante un mecanismo simbólico). Por lo tanto, no es que nos den un susto y tengamos taquicardia, sino que es más bien que una persona que tiene un conflicto en el trabajo, cada vez que va a salir de casa para ir al mismo al ir a abrir la puerta tenga un despeño diarreico.[3]

Como decía Von Weizsäcker: nada orgánico carece de sentido; nada psíquico carece de cuerpo. Lo que había que buscar era el “sentido”.

A partir de aquí, múltiples autores como Dumbar, Alexander, etc… estudiaron la elección de los órganos más psicosomáticos, la personalidad y otras características. Algunos órganos y sistemas son más sensibles a las manifestaciones psicosomáticas como el aparato digestivo, el respiratorio o la piel.

Y empezaron las investigaciones aplicando el método científico. Más y más investigaciones hasta nuestros días correlacionando por una parte datos exploratorios clínicos, por ejemplo colon irritable, asma, liquen plano bucal, glosodinia… y, por otra parte, test psicológicos que valoran ansiedad, depresión, personalidad… Y así han aparecido miles de resultados que “correlacionan” psique y soma. Así, por ejemplo, la ansiedad y la depresión aumentan la vulnerabilidad a  infecciones como la mononucleosis infecciosa o al herpes simple. Scheifer en 1980 demuestra la disminución de la trasformación linfoblástica en viudos recientes  y Riley en 1981 cómo por el estrés hay un aumento de infecciones o neoplasias.

Esto en principio ha dado cuerpo científico a la psicosomática pues como dice Rof Carballo: “Para acceder a las realidades que se ponen en evidencia en la llamada Patología psicosomática no hay más que proseguir hasta sus últimas consecuencias, con rigor, método y entusiasmo los caminos de la más estricta Medicina científico-natural. Cuando un método es continuado hasta sus últimas consecuencias acaba por mostrar hasta aquella realidad que el propio método no era capaz de descubrir. Esta realidad no descubierta aparece entonces como un “hueco”, como un “vacío”, pero aparece”.[4]

Y, cierto, esto es lo que ocurre actualmente con la medicina psicosomática no hace sino darnos relaciones y más relaciones pero no acaba de descubrir lo unitivo de la persona en su globalidad. Como decía a principio de este artículo: la denominada Medicina psicosomática es como la energía: está en todas partes y realmente nadie sabe qué es.

No conocemos los mecanismos profundos humanos biológicos que están ocurriendo en las patologías psicosomáticas más allá de las “relaciones”. Se estudia el colon irritable, el asma o el liquen plano bucal y hay cientos de artículos que los relacionan con la ansiedad, con el estrés, con múltiples características de personalidad y de nuevo otros cientos de nuevos test se aplican y también aparecen relaciones.

¿Pero qué sucede realmente para que se produzca esa conversión en la unidad, en lo unitivo, en toda la persona que padece el colon irritable, para que un problema de la vida cotidiana tenga esa inmensa repercusión orgánica? Eso lo desconocemos.

Como señala Ruiz Ogara (1987): “La explicación por mecanismos psicodinámicos o por mecanismos psicofisiológicos, no es un verdadero modelo patogénico psicosomático integrado, ya que superponen los hallazgos psíquicos y somáticos,  establecen correlaciones entre ellos, pero esto no es un verdadero modelo científico explicativo.  Y sigue diciéndonos este autor: “No se gana estatus y coherencia científica en psicosomática uniendo datos biológicos y psicológicos…. Cuando en numerosas investigaciones y teorías psicosomáticas encontramos datos que proceden de verificaciones biológicas unidos a datos que proceden de la conducta, en vez de estar contemplando un  modelo plurifactorial, lo que contemplamos es un verdadero disparate explicativo” [5]

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Con Laín hemos podido entender hasta qué punto antiguamente se consideraba (o no) la totalidad somatopsíquica del ser humano y cómo realmente es con Freud donde podemos empezar a considerar verdaderamente una Medicina psicosomática.

Pero luego en el estado actual de la misma llevamos más de 100 años haciendo una ciencia “de las relaciones soma-psique”. Realmente con la medicina psicosomática avanzamos mucho en el siglo XX para entender ciertas enfermedades, pero se ha quedado estancada. En realidad su estancamiento supone que sigue en sus investigaciones considerando la concepción antigua cartesiana de dos entidades muy conexionadas: la psique y el soma. No ha avanzado más.

No sabemos qué medicina se hará dentro de 50 o 100 años. Es de esperar unos avances espectaculares en el campo técnico de la misma. Esperemos que también se avance a la vez en esa medicina como un Todo sobre una persona enferma que también es un todo. Si no, seguro que aparecerán nuevas enfermedades “psicosomáticas” y nuevos retos  que la técnica no podrá solo ella curar.

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[1] P. Laín Entralgo. Enfermedad y Pecado. Ediciones Toray, Barcelona 1961. Va a ser nuestra obra cifra de referencia.

[2] Del dialogo tan conocido entre Sócrates y un Tracio, suele difundirse parte de él. Sócrates dice que no puede curarse el ojo sin curar la cabeza, y la cabeza sin curar todo el cuerpo. El tracio le responde: así tampoco el cuerpo sin curar el alma. Hasta aquí el dialogo parecería lo más puro psicosomático y sobre todo antropológico y que no sería viable la partición de la medicina entre una “somatoterapia” y una “psicoterapia”. Pero el fragmento sigue y el Tracio le sigue diciendo a Sócrates: “el alma debe ser tratada en primer término para que se hallen bien la cabeza y todo el cuerpo. Pero el alma, buen amigo, hay que tratarla mediante ciertos conjuros”. Para Platón el sentido de estos conjuros o ensalmos, señala Laín,  serían discursos que dan templanza y serenidad. Y en este sentido Platón se aleja de la postura oficial de la physis griega volviendo a introducir de nuevo el saber y el poder de la medicina creencial en esa conversación. Laín considera que la condición tracia del médico de la conversación y que haga una explicita mención (el tracio) a Zamolxis hacen más que probable que los conjuros a los que se refiere tengan que ver con el culto a Dionysos.

[3] ¿Por qué antes de Freud no hay una verdadera psicosomática? Tres razones señala Laín:

1- La primera, la más importante, es de orden principal: La indiscutible vigencia del naturalismo en la antropología “científica” de Occidente y por lo tanto en su patología.

2- Otra es metódica: la constante carencia de un método capaz de abrir la intimidad del paciente a la pesquisa clínica y a la ulterior reflexión patológica.

3- Otra, la tercera, ha sido la falta de paciencia necesaria para obtener mediante la inspección de la conducta del enfermo, o mediante el diálogo con él, hallazgos utilizables en una doctrina patológica y completa acerca del proceso morboso observado. Todos los médicos que a fines del siglo XIX comenzaron a estudiar la intimidad de los enfermos histéricos (Charcot, Janet, Breuer, Freud…) debieron comenzar siendo hombres de gran paciencia.

[4] Juan Rof Carballo. Medicina y actividad creadora. Edita Revista de Occidente, Madrid, 1964

[5] Y en relación con el paradigma psicosomático señala Ruiz Ogara (1987) : “No podemos, por lo tanto continuar con el paradigma actual que no distingue suficientemente los niveles explicativos de los trastornos psicosomáticos, sin destacar las  lagunas de conocimiento  e hiatos que existen  entre ellos, produciendo la falsa convicción de que existe un modelo científico válido y deduciendo de las correlaciones psicosomáticas la existencia de relaciones de causalidad, en vez de deducir que existen relaciones de implicación”.

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LA MÁQUINA DE LAVAR CEREBROS


Juan Rojo Moreno

Lajos Ruff, un húngaro que escapó en el momento de la revolución de Octubre de 1956,  tras estar prisionero durante varios años y que sufrió sobre sí mismo la insistencia del método de confesión de “lavado de cerebro”, escribió el libro que lleva el título de este artículo[1]

A lo largo de su experiencia de prisionero escribe: “los acusados debían reconocerse culpables, no a causa de la violencia que se ejercía sobre ellos, no por la razón de los golpes, sino porque era necesario que fuesen, en el fondo, realmente culpables. El acusado era el enemigo cuyo cuerpo y cuya alma había que quebrantar”.

Con pocas palabras define muy bien el núcleo principal del “lavado de cerebro” que tanto se utilizó en la época china de Mao sobre millones de personas y que consiguió “convertir o educar” a tantos de ellos.

Lo que nos trae interés hoy no es comentar el libro en sí, que es un magnífico, impresionante y recomendable relato, sino el fondo de la manipulación de los demás, de sus ideas.

Se ha discutido mucho sobre si existe o no el libre albedrío.  William James en su obra Pragmatismo  dice: “el libre albedrío es una teoría cosmológica general de promesa… carece de significado a menos que sea una doctrina de consuelo”.

Pero no podemos entrar en este tema que nos consumiría mucho tiempo aunque tengo amigos instruidos que escriben por estos lares sobre el libre albedrío y que pueden hacer algún comentario. También sería complicado desarrollar el campo de la Libertad en todas las circunstancias, por ejemplo en el sentido sartriano, cuando uno se ve sometido a un sistema estructurado de lavado de cerebro (Hsi Nao).

El término brainwashing (traducción literal del chino “cerebro lavado”) fue utilizado por primera vez por el periodista, y también agente de la CIA, Edward Hunter en 1950.

Un resumen acerca  de lo que suponía la técnica de lavado de cerebro es el siguiente:

1- Torturas. Con el noble objetivo de la rehabilitación.

2- Hambre.

3- Humillación y degradación.

4- Privación de privacidad. Comer juntos, dormir juntos, trabajar juntos, estudiar juntos… y por supuesto se deben registrar mutuamente los presos unos a otros, criticarse y exponer públicamente los avances o retrocesos del otro.

5- Confesión (Sheng fen: colocar los problemas sobre la mesa). Todos deben saber los pensamientos de los demás. Es el ideal del espíritu  social colmenario.

6- La autocrítica y el relato autoinculpatorio. Es una parte fundamental, pues el sujeto es reeducado ya que es culpable y ha de reconocerlo y escribir detalladamente sus crímenes, además de una forma verosímil: “tras un doloroso proceso que duraba uno o dos años entre la víctima y los interrogadores se llegaba a una confesión con ciertos visos de credibilidad. La elaboración del relato no concluía hasta que el juez se daba por satisfecho y estaba convencido de que la confesión era completa y completamente sincera” (P. Cubero, 2005). [2]

7- Privación del sueño y trabajos forzosos.

8- La arbitrariedad.

¿Pero actualmente de manera sutil no estamos sometidos a formas sociales de lavado de cerebro? (sin tener en cuenta a las sectas que en esos caso lo de “sutil” ya no lo es tanto).

Siguen existiendo tópicos históricos y sociales que hacen difícil enfrentarse a ellos pues el que lo hace es tachado de intelectualmente degenerado -o algo parecido- y es degradado por las “fuerzas vivas” que son actuantes. Veamos un ejemplo por encima.

En la última campaña de elecciones norteamericana, con ayuda de una organización que estudiaba qué mensajes tenían que darse en determinados distritos, un candidato consiguió vencer a su oponente. Otro ejemplo que no me atrevo a escribir es el de una breve canción infantil que se cantaba a modo de estribillo por niños en España hace 30 años y que no tenía ninguna  malicia, por entonces, y que hoy sería imposible de escribir o canturrear sin ser llamado xenófobo y machista.

Se utiliza constantemente el denominado Petitio Principii  o Petición de Principio (del latín petitio principii, “suponiendo el punto inicial“)  que es una falacia que se produce cuando la proposición que ha de ser probada se incluye implícita o explícitamente entre las premisas. Si parto diciendo “somos una sociedad solidaria” y por lo tanto… o “la banca nos roba” y por lo tanto… o “mi partido no es corrupto” pero otros… En todos estos casos ya partimos de un supuesto, y el resto de las argumentaciones que se dan a continuación solo hacen que apoyar el presupuesto, que no se analiza sino que se da por hecho.

Esta suposición del punto inicial o Petición de Principio impide un análisis tranquilo de las situaciones y es lo que impera en las sociedades actualmente. No es un sistema de lavado de cerebro coactivo, cierto,  pero desde que se ha aprendido a manejar a las gentes movilizando afectos más o menos inconscientes es más fácil promover actitudes y después movilizar votos o campañas. Y quien no esté de acuerdo es un “contra”…lo que sea (pero nada bueno ni para la sociedad ni para la humanidad… según ellos).

Lo que se movilizan son vivencias-fuerza, las denominadas visciencias,  que en definitiva son fundamentalmente estados emocionales. Vivencias pero aderezadas y complementadas con una retórica de pensamiento o argumentación (muchas, muchísimas veces basada en Petitio Principii) que hace parecer que en vez de transmitirse una vivencia-idea se transmite un razonamiento.

Podemos observar en este vídeo como argumenta “Educados para no pensar” el  escritor, humanista y economista español  José  Luis Sampedro

Si el siglo XI fue conocido como el “siglo de las cruzadas”, podríamos decir que el siglo XIX fue el del apogeo del Racionalismo derivado del fuerte empuje que le dio primero Descartes y luego Kant.

El siglo XX ha sido llamado el «Siglo de la Vanguardización»  : se caracterizó por los avances de la tecnología, medicina y ciencia, fin de la esclavitud en los llamados países subdesarrollados, liberación de la mujer en la mayor parte de los países occidentales…. Al decir de Walter Isaacson, director gerente de la revista Time: «Ha sido uno de los siglos más sorprendentes: inspirador, espantoso a veces, fascinante siempre»

Al siglo XXI no es posible darle un apelativo hasta que no acabe, pero hasta ahora podemos decir que ha sido el siglo del “choque emocional” (emotional crash, “em-crash”) Se están movilizando campos emocionales que chocan y se activan en política, en la sociedad y en actitudes que están adquiriendo características continentales.

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Solo decir, para terminar, que aunque queda mucho siglo para que podamos augurar lo que va a ocurrir y qué marcará este siglo, pero usando alguna de las palabras de Walter Isaacson yo veo hasta ahora  -para los que hemos vivido una parte importante del siglo XX-  que este siglo XXI es más apocalíptico que fascinante; lo de inspirador ya puede ser más o menos discutible.

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[1] Lajos Ruff. La máquina de lavar cerebros. Ediciones Índice. Testigos de Hoy, Madrid, 1958

[2] Cubero Bros P. (2005). El grupo paranoide. Ediciones Experiencia.

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CIRUGÍA Y PSIQUIATRÍA


Medicina de la Confianza

Juan Rojo Moreno

         ¡Cuántas y cuántas veces he reclamado que los avances técnicos no deben de eclipsar la necesidad de individualización del paciente!

Y en general la cirugía es dentro de las ciencias médicas una de las partes que más usa la técnica para conseguir sus fines. Me atrevería a decir que sus espectaculares avances se deben en un 90 % gracias a los avances técnicos. Pero hay, aunque pudiera parecer que no es así, una gran similitud entre psiquiatría y cirugía.

Cierto que la cirugía usa y ocasionalmente casi “abusa” de la técnica, y por otra parte la psiquiatría la utiliza poco dentro de sus procedimientos habituales (no así en sus estudios que manejan el método científico y la técnica). Pero entre un posible exceso de técnica en la cirugía y un posible defecto de la misma en psiquiatría se encuentra un común acuerdo y preocupación: el ser humano enfermo. Decir esto parece muy genérico pero esa es la gran realidad unitiva de todos los distintos procedimientos y perspectivas que encaran profesionalmente la problemática de la enfermedad en la persona.

También es cierto que en psiquiatría es muy importante la biohistoria y la psicobiografía para conocer bien qué patología  padece el paciente y no ocurre así en cirugía. Pero cuando vemos una operación quirúrgica nos damos cuenta que el aprendizaje que ha tenido que hacer el profesional para llegar a manejar la técnica operatoria no ha sido, cierto, en el manejo de su biohistoria, pero sí de su somatohistoria (de forma predominante).

Y separar biohistoria y somato-historia como si separásemos psique y soma nos retrotrae a la antigüedad cartesiana que ya nadie admite en medicina. El ser humano enfermo al que nos referíamos antes es algo unitivo que no se puede partir, aunque por cuestiones prácticas intervengamos en él desde diversos caminos.

Y hay otra cosa muy en común entre ambas intervenciones con el enfermo:

Por una parte,  el paciente va al psiquiatra y tenemos que esforzarnos en explicarle cuál es su enfermedad y muy a menudo poco entiende del método que hemos utilizado para definir claramente su patología, cuales son las variables de la evolución, de la clínica, de los antecedentes o de su historia personal que al final nos hace decir: “este es su diagnóstico”. Por fin hemos llegado al diagnóstico.

Pero el proceso médico sigue tras el diagnóstico psiquiátrico y entonces “para el paciente” como si fuéramos una especie de “brujos” decimos “éste es su tratamiento”. Esto es de tal manera que puede que anteriormente otro psiquiatra le hubiese dado otro tratamiento diferente aunque hubiese llegado al mismo diagnóstico.

Nos es muy difícil explicarle (aunque lo sepamos) por qué le damos ese tratamiento personificado, pues suele ser muy técnico el lenguaje explicativo para que el paciente lo comprendiera en su totalidad.

Por otra parte, algo parecido ocurre en cirugía. Me han operado hace poco de Colecistectomía (litiasis biliar) y me han extirpado la vesícula biliar mediante técnica laparoscópica[1]. Como médico he podido ver videos y entender en qué consiste la técnica, pero cualquier paciente que no esté versado en medicina no va a comprender fácilmente la operación (seguramente ni preguntará, ni tampoco le darán las explicaciones detalladas… extirpación del conducto cístico, de la arteria cística…). Sabrá que le hacen “unos agujeritos” y le sacan la vesícula. Y eso que no es una operación de alto riesgo, en otras más complicadas menos información técnica es posible que le llegue al paciente.

¿Tanto nos hemos distanciado con nuestros métodos específicos que no es posible explicarles a los pacientes nuestros procederes con detalle?

Realmente sí. Solo generalidades les podemos explicar.

Una vez más el centro está en el ser humano, en el paciente que pone toda su confianza en nuestras manos y en nuestro arte médico.

Al fin y al cabo la medicina es una profesión de la confianza. Pero no como el que confía sus ahorros a un inversor, pues aquí lo que confía es su salud (algo irreparable si se pierde completamente). La medicina es una profesión que se basa en la confianza vital.

De aquí el respeto clásico que los pacientes tenían hacia los médicos (y que en muchos países lo siguen teniendo) y así mismo el cuido empático que el profesional de la salud debe tener con sus pacientes, pues no siempre salen las cosas como quisiéramos y es necesario explicar una y otra vez hasta dónde llegan las posibilidades terapéuticas y donde no están resultando eficaces. Una y otra vez confianza vital.

Cierto, la técnica nos permite señalar que “los estudios” dicen que esto es lo que hay que hacer, y si no sale bien se entra en el porcentaje “que ya los estudios recogen” de fracasos posibles. Pero entonces eliminamos la relación de confianza vital, aunque a veces es la única salida en los casos en que ésta se haya basado solo en el resultado profesional médico y/o quirúrgico que se debe a la técnica y a la ciencia. y no a la relación viva entre el profesional y el paciente.

¿De brujos a burócratas? Me preguntaba en un artículo anterior refiriéndome a los psiquiatras: “La psiquiatría tuvo que luchar para que los avances de la medicina apuntalara nuestra realidad iatréica (médica), sin que ello supusiera que dejásemos de oír a los pacientes y preocuparnos por sus relaciones sociales, familiares, situacionales o históricas (psicobiográficas). Quizá por no tener tantas pruebas “objetivas” como otras ramas de la medicina ha parecido, a algunos, que la psiquiatría es algo más psíquica que médica, algo más brújica que científica. Pero la realidad es que tratamos enfermos y al ser una ciencia heteróclita (al decir de López Ibor) ciertamente, conectamos con la sociología, antropología, psicología, neurología y otras muchas ramas afines sin que seamos especialistas en ninguna de ellas, pero nos nutrimos de las mismas. Nuestra profesión tiene a la persona enferma enfrente de forma completa, no solo los síntomas, y el paciente psiquiátrico completo es abordable desde diferentes perspectivas: no hay un antidepresivo que sea el que cura “la depresión” y con diagnosticarla y darlo ya está todo hecho”.

Esto anterior, cierto, no es aplicable a la cirugía pero pensemos si podríamos hacer la pregunta igualmente: “Cirugía: ¿de brujos a tecnócratas?” Tendríamos que tener aquí a un cirujano para que pudiera responder en igualdad de condiciones a esta pregunta.[2]

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Con la técnica por una parte y con la interpretación de la realidad fenoménica del paciente por otra, creo que nos hemos especializado tanto ambas ramas de la medicina que al final nos parecemos mucho cuando el objeto real es el ser humano que tenemos delante sobre el que actuamos e intentamos curarlo, pero sin cosificarlo. Cuando intentamos explicarle con detalle qué le pasa al paciente, cirugía y psiquiatría son desde perspectivas diferentes estructuralmente muy parecidas en sus explicaciones. Tanto nos hemos especializado  que si no es con un gran esfuerzo (que requiere bastante tiempo) solo vagas explicaciones damos en ambos casos al enfermo.

No es la técnica pero si la tecno-ilusión la que sirve a muchos profesionales de pantalla para seguir actuando sin tener que dar esas explicaciones, costosas y ocupantes de tiempo en ambos casos

Pero claro, el tiempo… el tiempo… esa solución que tanto Einstein (físico) como Heidegger (filósofo) pensaban que era la clave de todo. El tiempo de dedicación al paciente habrá que introducirlo en una medicina más humanizada para que el paciente entienda más la enfermedad que padece y cómo se le interviene ya sea psiquiátrica o quirúrgicamente.

Entonces se le abrirán los conocimientos al paciente individualizado tanto de los planos fenomenológicos-biohistóricos y de neurotransmisión en psiquiatría y los correspondientes somato-bio-históricos en el paciente quirúrgico.

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[1] Quiero expresar mi agradecimiento a la buena labor profesional de la Dra. Elena Muñoz que realizó la intervención así como a los cirujanos  Bruno Camps y Joaquin Ortega. Hospital Clínico Universitario de Valencia. España

[2] “La cuestión concerniente a la tecnología” (Heidegger 1953) supone entender que ésta no es simplemente un conglomerado de dispositivos ingeniosos sino que revela algo fundamental sobre nuestra existencia. Por lo tanto hay que pensarla de una manera filosófica en lugar de simplemente técnica. La esencia de la tecnología, decía Heidegger, no es “nada tecnológica” pues investigada con propiedad nos lleva a cuestiones mucho más profundas sobre cómo trabajamos y cómo somos. (Comentario de Sarah Bakewell en su libro “En el café de los existencialistas” Editorial Ariel, 2016)

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ADICCIÓN  Y NEURO-CULTURA


 Juan Rojo Moreno[1]

Este artículo  ha sido publicado como Editorial en Revista Española de Drogodependencias Volumen 43 (2), 2018 con el título de “Interdisciplinaria y Adicción Neurocultural

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En una anterior editorial (drogodependencia y concepción del mundo)[2]  ya nos planteábamos que la antinomia conceptual “objetivo” y “subjetivo” es un mero artefacto de la abstracción, y por esto mismo la memoria, el pensamiento, la percepción… no son más que emergencias vivenciadas de la relación yo-mundo; en definitiva emergencias de la “concepción” del mundo que tenemos. Nuestra realidad que vivimos es, por lo tanto, una concepción existencial, una concepción del mundo. Normalmente en la salud, tenemos puentes fluidos participantes de esta concepción del mundo con las otras “concepciones” que son las propias de las personas que nos rodean, pero en la enfermedad estos puentes se hacen muy débiles o incluso desaparecen. Esto no es solo psicología; esto es también biología, pues todo lo anteriormente dicho supone un sustrato biológico y neurotransmisor cerebral y de todo el organismo que es interviniente de forma Unitiva.

Las adicciones han tenido sus características históricas. Hace cien años no había adicciones al bingo o a maquinitas porque no existían éstas. Igualmente, entonces, la adicción al sexo es difícil que existiera tal como la consideramos hoy en día.

En nuestros días tenemos un marco general bastante estable de adicciones (pero internamente muy cambiante). Ahora aparecen adicciones a internet, a redes sociales, al móvil, a la tablet, a la televisión o a los videojuegos que hace solo 20 años no eran posible.

Por esto, la adicción se ha definido como el “hábito de conductas peligrosas o de consumo de determinados productos, en especial drogas, y del que no se puede prescindir o resulta muy difícil hacerlo por razones de dependencia psicológica o incluso fisiológica” (adicción a las drogas, al tabaco, al juego, a los opiáceos). Mas, también, en una segunda acepción: afición desmesurada a algo (a los deportes de riesgo, al gimnasio…).

Pero van apareciendo otras variables que nos indican que hemos de plantearnos de un nuevo modo esta definición básica.

Así, por ejemplo, en el caso del Karoshi, un fenómeno fundamentalmente  japonés que significa “muerte por exceso de trabajo”: ¿es una adicción individual? ¿Del estilo de vida? ¿Empresarial o social? No solo ha ocurrido en Japón sino también en empresas japonesas en España, México, etc.

Rojo-Sierra apunta cómo Von Gebsattel (1966) consideró la tiranía exclavizante del tóxico como un caso particular de lo que en alemán se denomina “sucht”. Esta palabra señala a una avidez incontrolable que arrastra a la persona. No solo incluye a los tóxicos sino que puede darse por la sexualidad, por el trabajo u otras conductas. Von Gebsattel llega a la conclusión que la esencia del “sucht” es un cambio de estado, en el que lo que importa de forma máxima es sentir la experiencia de dicho cambio.[3]

Pero, evidentemente, este cambio tiene que ver con la neurobiología cerebral. Señala Nora Volkow que para evitar la estigmatización del paciente adicto a drogas es necesario que se considere la adicción como una enfermedad cerebral. [4]

Totalmente de acuerdo, pero ¿qué ocurre en el caso del Karoshi? ¿Solo vamos a tener en cuenta las modificaciones neurobiológicas?

¡Evidentemente no! Como hemos indicado antes con el concepto de “sucht” de Von Gebsattel y también indicamos cuando hablamos, en otra ocasión, de “adicciones y conciencia avatar”, el problema no queda reducido a la bioneurología. Es más amplio. El problema abarca al estado de Conciencia.[5] 

Y al hablar del estado de conciencia nos lleva necesariamente a tres aspectos fundamentales: 1- a la conciencia del Yo, 2- a la conciencia social y 3- a la conciencia colectiva.

Así, por ejemplo, la adicción al trabajo aparece en nuestras sociedades civilizadas no por una conciencia del yo, sino por una conciencia social. El Yo, definitivamente, hemos de entenderlo como un “Yo Neurocultural”.

Ortega y Gasset ya en 1939 habla de las cosas “consabidas”. Dice Ortega: en la medida en que existan “cosas consabidas” hay unidad social y comunidad. Pues hay cosas que no solo las sabemos cada uno de nosotros sino además sabemos que las saben también los demás. Esto que sabemos junto con otros, lo consabemos, y por ello es consabido y nos permite la comunicación.[6] Con este concepto orteguiano ya nos acercamos a lo social que sin reflexionarlo, automáticamente, nos integra de forma común con los otros.  Y en este campo común “consabido” germinan las Creencias. Para Ortega “las creencias  no surgen en tal día y en tal hora dentro de nuestras vidas, no son pensamientos ni ocurrencias ni razonamientos. Cabe decir que no son ideas que tenemos sino ideas que somos. Con las creencias propiamente no hacemos nada, sino que simplemente estamos en ellas. No llegamos a ellas tras una faena de entendimiento sino que operan ya en  nuestro fondo cuando nos ponemos a pensar en algo”.[7]

Por lo tanto, por las creencias sin ser conscientes de una serie de cosas, que nos son dadas por la cultura y la sociedad, no obstante las tenemos incorporadas a nuestra vida consciente. Es más, las creencias forman parte de nuestra conciencia reflexiva; cuando nos preguntamos por nosotros mismos y reflexionamos sobre lo que sentimos y vivimos (autoconciencia) estamos incorporando sin darnos cuenta estas creencias que nos rodean y que son producto del proceso socio-cultural.

Pues bien, resulta que estas aportaciones muchos años después han sido desarrolladas y ampliadas en los tiempos más modernos, de forma novedosa, por el antropólogo Roger Bartra para apoyar la idea que nuestra conciencia reflexiva realmente no está solo en nuestro cerebro sino en un continuum interior–exterior, por lo que habla del exocerebro.[8]

La conciencia no radica en percatarse del mundo exterior sino en que “una parte de ese contorno externo funciona como si fuese parte de los circuitos neuronales”. Por lo tanto  la incapacidad del cerebro es compensada por funcionalidades y capacidades de índole cultural. La hipótesis de Bartra es que ciertas regiones del cerebro adquieren genéticamente dependencia neurofisiológica con un sistema simbólico que proviene de mecanismos sociales y culturales.

Y si seguimos esta línea, ya avanzamos que por supuesto la adicción es una enfermedad cerebral, pero también en este sentido se patentiza no solo a nivel bio-social sino fundamentalmente en el nivel neurocultural.

El neurocientífico Robert Wilson (2004) a semejanza de Bartra concibe la conciencia como un proceso que se encuentra sostenido por un andamiaje ambiental y cultural externo y encarnado en un cuerpo, por lo tanto empotrado en un medio ambiente. Bartra amplia la idea en el sentido que considera que el andamiaje ambiental y cultural externo es fundamentalmente un sistema simbólico que compensa incapacidades del sistema cerebral.

Aun así, yo creo que el concepto de exocerebro confunde, tal como la explica Bartra. La idea que queremos alcanzar realmente es que esa red neurocultural está de forma unitiva conformada tanto en el exterior como en nuestro propio cerebro. Y la autoconciencia es un continuum de todo este complejo unitivo cerebro-red neurocultural (conciencia neurocultural).

Considerando el Yo, la conciencia como neurocultural y el todo unitivo con la historicidad colectiva ¿las adicciones ancladas en el cerebro solo las podemos valorar desde los aspectos bio-psico-sociales?

Creo que, como he señalado anteriormente, evidentemente no.

Cuando consideramos la evolución posible de la humanidad en tecnohumanos y ciberhumanos [9] ¿Qué ocurrirá con el concepto de adicción y drogodependencia cuando nuestro Yo y nuestras creencias estén definidas por una sinfinita interacción de datos (el llamado dataísmo)?

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El concepto de adicción ha de ser generado y crecer estructuralmente, en el futuro, desde la “interdisciplinaridad”. Ha de ser un nuevo concepto emergente  desde las diversas actitudes profesionales, la biología, la cultura y la sociedad… entre otros muchos campos propios del heteroclicismo de lo que nos estamos manejando. Nos hace necesario estar abiertos a las aportaciones limítrofes de lo que podíamos llamar las drogodependencias y adicciones en el marco bio-neuro-cultural.

La adicción no es un concepto que recae sobre un sujeto “adicto”, sino sobre un sujeto que es parte de una conciencia neurocultural a la que tenemos que estar abiertos y conocedores si no queremos seguir fracasando en los tratamientos de tantos pacientes con esta enfermedad -o disritmia bio-neuro-cultural-.

El mundo que viene no es el mundo de tu casa, tu ciudad o tu país, va a ser un mundo de datos y otros muchos avances que el hombre de la calle no conocerá sino por la influencia que en él tendrán. El tratamiento de la adicción bio-neuro-cultural no puede seguir trabajando solo en el ámbito bio-psico-social. Necesita de la interdisciplinaridad para que entendamos cada vez más qué le pasa al hombre hoy, y entonces qué le pasa al hombre adicto hoy. La bio-neuro-cultura no está al alcance de nuestra conciencia, es un movimiento de insight planetario. El tratamiento de la adicción padecidas por personas arrastradas por la bio-neuro-cultura, o se hace gen-éticamente interdisciplinaria o seguirá cada vez más impotente ante este reto del ser humano y sus adherencias morbosas insanas.

Hoy ya no es solo el hombre adicto en sus circunstancias concretas, lo es desde su Yo Neurocultural.

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[1] Director Revista Española de Drogodependencias. Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia

[2] Editorial en la Revista Española de Drogodependencias, volumen, 37-número 3, 2012 

[3] Von Gebsattel F. Antropología Médica. Ed. Rialp, Madrid, 1966

[4] NIDA Director Nora Volkow, M.D., Calls for Humane Psychiatric Response to Addiction as a Brain Disorder. http://www.psychnews.org/update/update_AM_15_3_a.html

[5] Adicción y conciencia avatar. Editorial del Número 2 del Volumen 40, de la Revista Española de Drogodependencias (Addiction and Avatar Consciousness http://www.aesed.com/descargas/revistas/v40n2_editorial_english.pdf )

[6] Discurso 16  Noviembre 1939 en el XXV aniversario de la Institución Cultural Española en Buenos Aires. Publicado en: José Ortega y Gasset. Meditación del pueblo Joven. EMECÉ editores. Biblioteca de la Revista de Occidente, 1958

[7] Ideas y creencias. José Ortega y Gasset Ed. Espasa Calpe. 1940

[8] Roger Bartra. Antropología del cerebro. La conciencia y los sistemas simbólicos. Editorial Pre-textos 2006. A mi entender el termino exocerebro me parece que no es el que mejor aclara la idea de Bartra. Nos hace pensar en una contraposición entre un endocerebro (que parecería como si fuera el propio) y el exocerebro que estaría fuera, dando la  impresión de “distinto a nosotros” y creo no es esa la idea de Bartra. No obstante es el término que usa.

[9] Como desarrolla Yuval Noah Harari en su obra Homos Deus, Editorial Debate, 2016

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TELETERAPIAS Y CHARLOTERAPIAS EN LAS CIENCIAS PSÍQUICAS


Juan Rojo Moreno

         El otro día  comentando con un compañero psicólogo la conveniencia de hacer  psicoterapia “a distancia” con los medios que permiten la técnica audiovisual (Skype …) creo que acertadamente me apuntó que en el caso de un tratamiento psicológico, cuando ya has establecido varias sesiones personales con el paciente, no veía especial dificultad para que pudieran realizarse sesiones de este tipo, pero que en un paciente que no conocías y que no has visto anteriormente, entonces, iniciar la psicoterapia con estos métodos no lo veía adecuado pues no se detectaban muchos perfiles de expresión, actitudes, gestos y otra mucha información que nos da el paciente cuando lo tenemos cara a cara.

Ya M. Berta señalaba, en relación con las psicoterapias, que “el puro `conocimiento sensorial´ nos procura la llamada `verdad de los hechos´. Dar importancia exclusiva al descubrimiento de hechos sin el suficiente apoyo inteligible conduce a lo que Demócrito llamó forma bastarda de conocimiento[1]

Berta considera que hay que aprender varias técnicas psicoterápicas para adecuar la psicoterapia a cada paciente de manera que el terapeuta ha de realizar entrenamientos formativos politécnicos abiertos pues considera que “la unilateralidad tecnológica aplicada, siempre y de modo rígido, por el psicoterapeuta conduce a la formación de una Neurosis Tecnológica del propio terapeuta, que queda atrapado en una técnica y filosofía particular tal como el neurótico queda atrapado por sus fobias, obsesiones, compulsiones, modo de pensar, etc.”

No voy a dedicar muchas líneas a comentar lo que opino sobre esta posibilidad desde la psicoterapia realizada por psicólogos pues creo que ellos serán los que mejor valoren la idoneidad del cuándo, cómo y por qué realizarla o no.

Pero si quisiera hacer algún comentario desde el punto de vista psiquiátrico. Es cierto que se ha realizado y se sigue realizando por psiquiatras del ámbito psicoanalítico (que yo conozca para seguimiento en pacientes que ya habían avanzado en su terapia de análisis y que habían sido vistos inicialmente de forma personal) pero los psicoanalistas no suelen  prescribir fármacos. Mirando en un buscador de internet aparecen nueve (9) resultados si entrecomillamos “consultas psiquiátricas Online” pero 14.000 sin lo que entrecomillamos es “psiquiatras Online”. He podido ver que existen múltiples plataformas y también profesionales autónomos, que fundamentalmente dan consejos, seguimientos  y diagnósticos ¿Recetarán  psicofármacos Online?[2]

En el caso del psiquiatra que ejerce un trabajo habitual con pacientes, cuando detecta una enfermedad en el sufriente, lo frecuente es que prescriba algún psicofármaco para tratar la misma (independientemente que pueda de una manera bifronte acompañar el tratamiento global con alguna técnica psicoterápica, muy a menudo realizada a la par por un psicólogo psicoterapeuta, más allá de la “psicoterapia” que el propio psiquiatra realiza durante la entrevista y explicando al paciente su enfermedad y sus síntomas). En este caso veo complicado el uso de estos métodos tele-iátricos (tele-médicos). Un psiquiatra amigo que abrió una consulta Online me comentó que no había podido avanzar más que en dar consejos o segundas opiniones médicas, pero no pudo realizar verdaderas acciones médicas y consideraba insoluble la cuestión de la prescripción farmacológica.

¿Qué hacemos los psiquiatras ante esta posibilidad?

No he visto aún trabajos en este sentido ni consejos desde las distintas sociedades psiquiátricas a las que pertenezco. Entiendo que este aspecto está “adormecido”, en el sentido que hasta ahora debido a las responsabilidades deontológicas, no parece claramente viable en cuanto a que podamos prescribir psicofármacos sin haber visto y explorado directamente al paciente y, como no es “urgente”, obvian el problema.

Aun así creo que se está abandonando mucho pues ya existen plataformas en este sentido al igual que ha ocurrido, por ejemplo, con la exploración médica y neurológica del paciente psiquiátrico. Se puede ver en este artículo   lo que pienso al respecto de la exploración neurológica en psiquiatría, y creo que es un craso error que no se realice con cierto sistematismo esa exploración.[3]

¿Podrá realizarse en un futuro fácilmente una tele-psiquiatría?

         Creo que es una de las posibilidades que el futuro puede ofrecer en psiquiatría como en Psicología Clínica cuando avance la telemetría de datos de salud y sobre todo la posibilidad de representarnos al paciente delante tridimensionalmente. El Big-data, el Dataísmo y los avances tecnológicos pueden que permitan que algunas de las sesiones psiquiátricas se hagan sin tener al paciente delante. Pero va a ser más difícil que hacer una consulta cardiológica, por ejemplo, a distancia.

¿Los métodos diagnósticos de clasificaciones internacionales DSM o CIE favorecen esta posibilidad o la dificultan?

         Creo que estos métodos dificultan esta posibilidad de entrevista psiquiátrica a distancia pues hacen más impersonal la individualización del paciente por lo que en el caso que el enfermo no mejore poco podrá hacer el psiquiatra al no tenerlo delante.

Berta (1999) señalaba cómo en psicoterapia hay una situación paradojal: existe diversidad infinita de pacientes y de reacciones personales y frente a esta diversidad la psicoterapia ofrece a cada paciente la práctica de una técnica determinada a través de escuelas especializadas. No porque no existan múltiples posibilidades pues hay centenares de técnicas psicoterápicas posibles sino porque son muy poco frecuentes los psicoterapeutas que emplean varias técnicas […] “si el hombre es un `sistema abierto´ ¿cómo es posible que el terapeuta opere con un sistema mecánico-técnico y filosófico cerrado, como si el hombre fuera una máquina?”

Algo igual a lo que expone Berta podemos trasladar al DSM Y CIE. Existe un sinfinito tipo de pacientes psíquicos y no podemos categorizarlos tan simplemente por unos códigos generales aplicados a todos sin individualización. Parafraseando a Künkel: “hoy en día utilizar solo como técnica un diagnostico general es un error de técnica”[4]

En un trabajo se señalaba como el psiquiatra era capaz de diagnosticar en los 10 primero minutos al 90% de los enfermos y como en más del 80% de los casos confirmaba este juicio diagnóstico al final de la entrevista. Esto puede ser válido para un diagnóstico de “grupo” tipo Trastorno de  Ansiedad, Esquizofrenia, Trastorno Depresivo, etc. Pero ¿Cómo variarán los porcentajes si no se tiene al paciente físicamente delante? ¿En qué porcentaje al final de la entrevista se confirmará con el tele-diagnóstico? Y lo que es más importante ¿Será capaz el profesional de hacer un diagnóstico más fino sin tener al paciente presente?

Y sobre todo ¿modificaría su prescripción médica si tiene al paciente presente versus a un tele-diagnostico?

Y, para terminar ¿Serán los resultados terapéuticos finales los mismos y la indicación de psicoterapia bifronte (si es necesaria) la misma en un tipo y otro de diagnóstico?

Demasiadas preguntas por responder.

Necesitamos que la ciencia avance y que nosotros cuando se plantee esta posibilidad sepamos definir bien qué y a quién queremos diagnosticar y tratar.

Ya lo decía el psiquiatra E. Ey: “No es posible que el psiquiatra (y el psicólogo, agrega Berta) pase su tiempo haciendo terapia activa sin plantearse la cuestión de saber lo que él hace…”

Y esta cuestión con la tele-terapia nos la tenemos que plantear definitiva y honestamente.

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[1] Berta M. ¿Cuál es la “mejor psicoterapia”? Trabajo presentado en la Sociedad Uruguaya de Ensueño Dirigido a Hipnosis (Julio 1999). Impreso en El Toboso SRL Montevideo, 1999

[2] He preguntado a tres sociedades psiquiátricas españolas qué es lo que opinan o tienen considerado sobre estas “Terapias Online”. Les pregunté exactamente: “Ante el auge de las consultas psiquiátricas Online, estoy interesado en saber si nuestras sociedades tienen alguna postura en relación con este fenómeno”.  Hasta ahora ninguna de las tres asociaciones psiquiátricas españolas me han dado respuesta.  Una ni siquiera me ha dado acuse de recibir la pregunta (y la han recibido) y las otras dos me han dicho que acusan recibo y dan trámite interno para la contestación. Si en el futuro me dan alguna respuesta la añadiré aquí.

[3] En ciertos sistemas sanitarios en los que llega el paciente “remitido” por otro profesional médico (muchas veces por un médico formado en medicina general) se sobreentiende que éste primero es el que ha hecho la exploración médica-neurológica básica y ha descartado patología previa en estos campos. Lo cual no siempre es cierto para el apartado neurológico.

[4] Mario Berta cita a F. Künkel quien declaró “Hoy en día, el empleo de una técnica es un error de técnica”.

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LAS ESQUIZOFRENIAS QUE YA NO EXISTEN


Juan Rojo Moreno

         Al principio la enfermedad era la Demencia Precoz, luego pasó a tener más aceptación el término de Bleuler de Esquizofrenia. Luego pasó esta enfermedad a ser las Esquizofrenias (en plural) pues se vio que había diferentes tipos (más allá de la clasificación clásica) y luego pasó a dejar de ser una enfermedad para transformarse en un Trastorno, que solo se identificaba por unos síntomas y un tiempo de evolución (patocronia), pero sin tener en cuenta las características del individuo. Ya estamos en la “Era” de la generalización de las clasificaciones internacionales tipo DSM-número romano, III, IV) o CIE-10 (clasificación de la OMS). Y ahora con la nueva clasificación de la Sociedad Americana de Psiquiatría DSM 5 (número arábico) ya ni siquiera es un trastorno y se generaliza al “espectro de la esquizofrenia” pero sigue sin tenerse en cuenta la enfermedad como tal, individualizada.

El individuo desaparece con su enfermedad propia pero es bien clasificado. Evidentemente todas estas clasificaciones también tienen ventajas pero ahora no es el momento de entrar en ese debate. Pero sí en que antes de la generalización de estas clasificaciones, con códigos, la posibilidad de individualización de la enfermedad en cada paciente era mayor. En este sentido nos va a servir como referencia un artículo clásico del Dr. Cabaleiro Goas titulado Esquizofrenias Seudoneuróticas.[1]

Plantea Cabaleiro Goas que hay algunas formas de esquizofrenia que pueden presentar en su comienzo y en la mayor parte de su curso un “aspecto”, una “fachada” neurótica, es decir, que parezca que algún conflicto psíquico sin resolver y que ha sensibilizado al paciente, ha sido el que está originando la enfermedad. Pero -insiste Cabaleiro- una detenida y meticulosa exploración del enfermo nos pone de relieve que se trata de un auténtico esquizofrénico.

Estas formas son de gran interés por lo difícil de su diagnóstico, al menos en primera intención, si no se lleva  a cabo una exploración detenida de sus vivencias de características neuróticas [conflictivas] y no son bien analizadas  especialmente desde el punto de vista fenomenológico.

Con estas palabras de Cabaleiro Goas ya vemos la intención y la necesidad del análisis fino, individualizado, de todo paciente psíquico y en el caso que nos ocupa del paciente esquizofrénico. No solo hay que conseguir un diagnóstico, sino además conocer y explorar sus vivencias y su fenomenología que es lo que lo va a hacer especial, único, al paciente,  siendo él quien padece su enfermedad.

A veces estos pacientes son confundidos con ansioso, depresivos, asténicos, psicosomáticos u obsesivos, pero se puede ver cómo en ellos se revela la enfermedad psicótica que existe de forma primaria.[2]

La casuística que presenta nuestro autor en la que la sintomatología surge como reacción a una situación traumática o conflictiva (que se considera neurótica) supone que de 1500 esquizofrénicos controlados, el 18,1 % (272 pacientes) mostraron una forma de comienzo seudoneurótica.

De estos 272 pacientes el 18,4 % presentaron una forma de comienzo histérica (funcional, disociativa). El comienzo de tipo esquizoide-depresivo-inseguro corresponde al 23,9 % de los pacientes, la forma obsesiva al 14,3 % y las que comienzan como seudoneurosis de angustia (ansiedad) el 22,8 %. Por último las seudoorganoneurosis (síntomas somáticos) el 20,6 %. [3]

En relación con la esquizofrenia seudoneurótica histérica (18,4 %) ya Claude hizo relaciones entre la esquizofrenia y la histeria (recuerdo cómo cuando estudiaba Medicina me nombraron las esquizoneurosis de Claude aunque parece ser que el término se debe a H. Ey).

Señala Cabaleiro que en las formas en que tras traumas psíquicos aparece sintomatología disociativa o histérica, si de fondo hay primariamente una esquizofrenia, no tarda mucho en surgir los síntomas claros psicóticos. Aunque si los síntomas histéricos y disociativos son muy floridos puede tardar algo más en verse claramente el fondo real esquizofrénico, no obstante, cuando aquellos se atenúan aparecen los psicóticos de forma determinante.

El grupo más numeroso, el de los seudoneuróticos esquizoide-depresivo-inseguros (que él llama psicasténicos), es el más difuso y que puede incluir variados desarrollos de la personalidad.

Quizá más interesante es el grupo de la seudoneurosis obsesiva (14,3%) que aunque sea la menos frecuente de su casuística, es importante valorar cuando en el contexto de sus obsesiones y compulsiones emergen otras imposiciones del pensamiento pero que ya no las vivencia como propias.

El obsesivo se angustia mucho y se ve imposibilitado de controlar su pensamientos o ideas que le angustian a veces “como una maquineta”, otras veces son ideas o imágenes religiosas, blasfemias, y en  otros casos miedos a impulsos incontrolables (el problema es el miedo a realizar el impulso, que nunca realizan, pero les angustia el poder hacerlo). En todos los caso la propiedad es de su pensamiento, no es impuesto por nadie de fuera ni vecinos, ni agentes extraños. Si aparecen pensamientos o vivencias de imposición en palabras o actos “por alguien de fuera” ya nos pone sobre aviso del problema psicótico.

La seudoneurosis de angustia es la segunda en frecuencia de las formas de inicio de estas esquizofrenias (22,8 %). Tras un trauma psíquico aparecen los síntomas típicos de ansiedad-angustia pero los síntomas no mejoran con los tratamientos habituales y se  intensifican hasta que aparecen síntomas claramente psicóticos, y no es suficiente con que aparezca la vivencia de despersonalización o desrrealización.

En el caso de las seudoorganoneurosis (20,6 %) se inician múltiples quejas somáticas que suelen ser tratadas en medicina general hasta que aparecen los síntomas delirantes.

Pero además de esta interesante aportación de Cabaleiro Goas, que como señalé nos pone el acento en la individualización del paciente psiquiátrico, también se plantea la estructura del hombre-esquizofrénico seudoneurótico. Sobre este punto en el que Cabaleiro pone el guion uniendo hombre-esquizofrénico (una vez más acentuando lo individual) hemos de tener en cuenta dos aspectos:

 Por una parte la repercusión que la enfermedad va a tener en el desarrollo de la personalidad del individuo: “la personalidad utiliza en cada caso aquellos mecanismos de que dispone o puede disponer. De ahí la diversidad de reacciones ante la enfermedad que señala Mayer Gross”… “La actitud reactiva psicógena frente a su situación psicótica qué duda cabe [que  va a influir en] la evolución y en el pronóstico de la esquizofrenia en cada caso concreto y estará en relación -en gran parte- con estas posturas de la personalidad del hombre esquizofrénico y con sus posibilidades reaccionales”.

Ciertamente la estructura de la personalidad prepsicótica y sus relaciones con el mundo va a influir en la estructura general que ha de superponerse al cuadro clínico procesal esquizofrénico que hace que siempre tenga la enfermedad ese carácter personal que la hace única “sui generis” en cada caso.

Por otra parte, algo se deriva del anterior punto: según la estructura de la personalidad  (global) prepsicótica y teniendo en cuenta no solo sus rasgos sino su ser-en-el-mundo con todos los factores de compensación, o no, bio-psico-sociales, todo esto va a matizar siempre la individualidad del proceso. Pero así mismo, la reacción ante la enfermedad va a suponer colorear patoplásticamente (modificar la forma de presentarse) todo lo puramente esquizofrénico. Todo esto se manifestará siempre con mayor o menor fuerza a lo largo de sus mejorías, remisiones, curación sintomática o empeoramiento del desarrollo de la enfermedad.

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 Y algo más en lo que ya no entra Cabaleiro Goas, todo esto ha de ayudarnos a saber elegir los tratamientos adecuados que se acoplen no solo a su enfermedad sino a su individualidad. Ni todas las esquizofrenias son iguales, ni todos los antipsicóticos son iguales ni, por supuesto, todos los esquizofrénicos son iguales. No nos quedemos en buscar solo los diagnósticos cada vez más personalizados, sino también hallemos los tratamientos cada vez más personalizados (y no me estoy refiriendo solo a esa medicina personalizada que solo lo mira desde la genética o bio-farmacología con marcadores).

A veces hay que acompañar a los antipsicóticos con otras medidas necesarias para complementar la individualidad del tratamiento en el paciente con su enfermedad enraizada en su estructura personal e histórica. Como se ha dicho con frecuencia quien mejor conoce al esquizofrénico es quien le trata años y años, pues no solo conoce su sintomatología sino también su trasfondo personal, familiar, bio social y, añadimos, neurocultural.

Y, para el tratamiento, el desarrollo de la enfermedad no es solo histórico-sintomatológico sino fundamentalmente histórico-vital.

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[1] Cabaleiro Goas M. Esquizofrenias Seudoneuróticas. Gráficas Iberia, Orense, 1958.

[2] Hace notar Cabaleiro Goas que no es que se vayan transformando de neuróticos en esquizofrénicos pero sí que en ellos se revela con más nitidez la enfermedad primaria que es la esquizofrenia. A veces al principio puede confundirse el diagnóstico por figurar en un primer plano los síntomas aparentemente no psicóticos.  [Definición y origen del término aquí ]

Y tenemos que traer también a colación la dificultad que existe en el diagnóstico certero de los denominados “primeros episodios psicóticos” o más concretamente de los estadios iniciales de la psicosis.

[3] El grupo más numeroso corresponde al que hemos denominado “esquizoide-depresivo-inseguro”. Este grupo Cabaleiro Goas lo denomina Psicasténico pero este es un término que ya no se usa y que según Jaspers podía incluir algunos casos de esquizofrenia y Vallejo Nájera valora en estos pacientes la incapacidad de separar contenidos internos de los externos (hipotonía de la conciencia de Berze). Cabaleiro Goas dice literalmente “Mantenemos que muchos de los casos diagnosticados de Psicastenia son realmente esquizofrenias “mitis” cuya característica reside en la relación alterada del Yo con el mundo y ella sólo como consecuencia de una transformación sufrida por la personalidad, siempre y cuando aquella sea vivenciada por el propio enfermo”. El caso que pone como ejemplo empieza con síntomas depresivos, insomnio e inseguridad.

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