AMPLITUD, ESPECIALIZACION Y PSIQUIATRIA


(el triunfo de lo general)

Juan Rojo Moreno

          En medicina nos vamos a encontrar con los “generalistas” como son los médicos de Atención Primaria y los Internistas, y luego un número amplio de especialidades.

Cierto que cada especialidad conecta con otras aunque sea de una forma “suave” pero no va ser raro que especialistas en digestivo se relacionen con endocrinología, también con campos genéticos y lo mismo otorrinolaringología también con inmunología, etc., pero igualmente también están relacionados con factores externos, alimentación, tipo de vida, estrés, clima (incluso hay una “Psiquiatría Climática” en auge), microbiota, factores sociales, aislamiento y un lago etcétera pues somos seres humanos que estamos en el mundo y en la naturaleza (aunque parezca a veces que estamos en contra).

Pero Psiquiatría es una especialidad, valga la redundancia “especial”.  Al no tener tantas pruebas “objetivas de evidencia” como los otros campos (análisis, radiografías, Tac…) parece ser que seamos “menos” y por esto en una entrevista que tuve este año al ser invitado por Paloma Hornos en “Crecer” Alegría y Salud Mental – Gestión Emocional (gestionemocional.com) y que compartí con Inés López-Ibor, esta última ya nombraba como la psiquiatría era la “cenicienta” de la medicina.  Ya dijo esto mismo en 2017 el psiquiatra Celso Arango: “Muchas veces nos quejamos que somos la Cenicienta y en parte lo tenemos ganado porque nos hemos intentado diferenciar del resto de la Medicina (aquí)

En este sentido se han manifestado varios profesionales y existen anécdotas, pongamos solo un par de ellas.

Por una parte, señala José Guimón que los perjuicios negativos contra el psiquiatra se originan en buena parte por el temor a que actúe como detective no deseado que indague en nuestras propias partes locas.

Por otra en un chiste de Mel, el profesor está explicando a los futuros médicos como deberán en el futuro luchar para mantenerse al corriente en los conocimientos a través de su participación en programas y exámenes de educación médica continuada. Ira (la protagonista) pregunta con curiosidad infantil: y si fracasamos en esos programas ¿se nos degradará a psiquiatras? (R. Grinker, 1982).

Y de aquí viene una definición que se ha dado de los psiquiatras: “La psiquiatría es la preocupación de los psiquiatras; es todo ese confuso conglomerado de ideas e impresiones, de magia, misticismo e información, de vanidades y extravagancias, de conceptos y preconceptos y de palabrerío hueco”.

Esto es quizá porque a veces se ha confundido la psiquiatría, que es una ciencia médica, con que los psiquiatras “tratamos la vida”. Los psiquiatras no tratamos a la población y a la vida en general, sino a los enfermos de esa población. Ya dijo Ajuriaguerra en 1983: “la psicocracia no es nuestra meta”. Nosotros no queremos psiquiatrizar la vida. Los psiquiatras no curamos “la vida” y sus problemas sino solo enfermedades (y cuando podemos, que no es siempre).

Por esto ya hablé de “La psiquiatría de la población o tratar enfermedades de la vida” (aquí)

En la población general hay mucha gente anómala que, por ejemplo, coge un fusil y se lía a tiros en una escuela o estrella un avión de pasajeros, y no son enfermos psíquicos sino anómalos humanos. Como decía F. Leuret (1797-1851): “cuando yo examino todas las ideas de los hombres, los absurdos que ellos pueden decir y sus ideas más extravagantes, quedo como avergonzado y me parece que nuestros enfermos (psíquicos) están a menudo menos locos que sus semejantes”.

Pues bien, en este sentido, el libro de David Epstein “Amplitud” (Range) nos sirve como referencia[1], aunque los conceptos que aquí vamos a utilizar no coinciden exactamente con los que expresa en el libro, sino que extraigo solo algunos a propósito.

Decía que la Psiquiatría es una especialidad “especial” pues no solo tenemos relaciones con los mismos campos que el resto de la Medicina (inmunología, genética, mundo circundante, estilos de vida, alimentación, etc.) sino que al ser una ciencia heteróclita (al decir de J.J. López Ibor) contactamos muy estrechamente con especialidades afines como neurología, sociología, psicología, antropología, filosofía, biología, genética… sin que seamos especialista en ninguna de ellas. Pero por esto mismo podemos encontrarnos con muchos compañeros que se “ladean” más hacia uno de estos campos como por ejemplo la neurología, neurotransmisión receptores, o por otro lado la sociología, psicología, fenomenología o antropología, y todos somos psiquiatras igualmente y ejercemos igual de dignamente la profesión. Por esto existen sociedades de Psiquiatría, Psiquiatría biológica, Psiquiatría legal, forense, Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la infancia y adolescencia, Sociedad española de neuropsiquiatría, etcétera.

En psiquiatría (como en otros campos de la medicina) podemos encontrar psiquiatras “generalistas” y psiquiatras más especializados en uno de estos aspectos.

Señala Epstein que descubrió que los expertos más cualificados pueden tener tal estrechez de miras que cuanta más experiencia tienen, peores resultados obtienen a pesar de que se muestran más confiados… la superespecialización puede llevar a la tragedia colectiva, aun cuando cada uno tome una decisión razonable dentro de su nicho.

El psiquiatra, si quiere, puede formarse en diferentes campos afines que le ayuden a comprender en cada caso concreto un enfermo concreto y en unos casos utilizar modelos biológicos, en otros psicológicos y en otros existenciales o sociales, pero como complemento o perspectiva de su labor médica.  En este sentido será un especialista generalista.

Cuando se repite mucho una actividad concreta y se avanza rápidamente se habla de un entorno “bueno” (como ocurre en el ajedrez, el golf…) pero en el caso de los entornos, que Hogarth llamó “malos”, las reglas del juego no suelen ser equitativas ni claras o son incompletas.

Si en psiquiatría queremos transformar todo el abanico de conocimientos que es la conducta humana y la enfermedad (entorno malo) en un entorno bueno, lo que hacemos, entonces, es diagnosticar con esquemas de clasificaciones y rápidamente dar un fármaco, eludiendo así la complejidad del enfermar.

Pero debemos, pensando en el futuro, tener en cuenta que si lo que hacemos se puede codificar (algoritmos, arboles de decisión…) y programar en un ordenador, éste lo hará mejor que yo.

Al igual que ocurrió con los aguadores que llevaban el agua a principio del siglo XX a las casas e hicieron una huelga pues estaban en contra de la canalización del agua, y acabaron desapareciendo, hay profesiones de conducción de vehículos y algunas ramas de la medicina que están tan agradablemente flotando en los descubrimientos técnicos que se les va proporcionando que no se plantean cuando serán ellos mismo innecesarios si no aprenden, no solo nuevas tácticas (en tácticas nos ganan los ordenadores) sino nuevas estrategias a más largo plazo.

Los llamados “centauros” son los equipos humanos/máquinas que ganan cuando los humanos saben decirle a la maquina qué es lo que tienen que computar. Como señala Gray Marcus, profesor de Psicología y Neurología: “en un mundo limitado los humanos no tienen mucho que aportar, en los problemas complejos del mundo aún ganamos a las máquinas”.

El tenis comparado con el golf es más dinámico, pero sigue estando dentro de un sector “bueno” comparado con, por ejemplo, una sala de emergencias de un hospital donde los profesionales no saben de entrada cual es el problema del paciente que va a llegar.

Muchas veces se exige a los nuevos médicos (Médicos Internos Residentes- MIR-) que empiezan una especialidad, que “aprendan rápido”, sin tener en cuenta, como señala Epstein, que “el mejor aprendizaje ha de ser lento y que, a menudo, hacerlo mal ahora es esencial para hacerlo bien más tarde… [aunque entendemos que] es tan contraintuitivo que engaña a los propios alumnos tanto respecto a sus progresos como a las habilidades de los profesores”.

Un capítulo del libro de Epstein se titula “Engañados por la especialización”. Refiere nuestro autor como el físico y matemático Freeman Dyson decía que se necesitan “sapos enfocados y pájaros visionarios”, “los pájaros vuelan alto, se deleitan con conceptos que unifican nuestro pensamiento y juntan distintos problemas de diferentes lugares, los sapos viven en el fango y solo ven las flores que crecen cerca, se deleitan en los detalles y resuelven los problemas de  una sola vez”, “es estúpido afirmar que lo pájaros son mejores que los sapos porque miran más lejos o que los sapos son mejores porque miran con más profundidad”. El mundo es tanto amplio como profundo: “necesitamos pájaros y sapos trabajando al unísono para explorarlo”. La preocupación de Dyson es que la ciencia está llenándose incrementalmente de sapos cada vez más especializados y por lo tanto incapaces de cambiar como hace la ciencia.

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La medicina avanza “sin parar”, como el mismo mundo, y ha de digerir los distintos avances que desde otras ciencias (informáticas, históricas e incluso paramédicas o también paleontológicas… por poner unos ejemplos) ayuden a prevenir las enfermedades o sanar las que ya se han instaurado. Pero quizá no sea del todo recomendable que nos difuminemos en todos los avances si minimizamos la realidad esencial de nuestra profesión: el enfermo es el principal foco de atención como ser humano sufriente. No hay solo enfermedades, hay seres humanos que padecen enfermedades. Al igual que la psiquiatría se nutre de muchas ciencias afines, en general toda la medicina ha de nutrirse de los avances que sean capaces de digerir tantos los “sapos” como los “pájaros” y entre ellos también ser capaces de complementarse e instruirse mutuamente pues la principal concepción es que todos somos médicos para los enfermos.

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[1] Epstein D. Amplitud (Range). Por qué los generalistas triunfan en un mundo especializado. Editorial Empresa Activa, 2020

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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