HISTORIAS DE LA PSIQUIATRÍA


Juan Rojo Moreno

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La psiquiatría es una ciencia médica que tiene una especial peculiaridad: necesitamos el diálogo frente al paciente durante un prolongado tiempo para poder delimitar bien su sintomatología y cuál es la enfermedad que padece. Esto, si bien es necesario en toda Medicina, no obstante la ayuda de las pruebas complementarias (análisis, radiografías, tac, etc.) ha facilitado que en muchas ocasiones el dialogo puede ser menor en otras ramas de la ciencia del sanar.

Y no es porque no podamos llegar pronto a una idea general del diagnóstico pues se ha comprobado que el psiquiatra es capaz de hacer el diagnóstico certero de la enfermedad en el 90% de los casos en los primeros 10 minutos de entrevista. Pero en psiquiatría cuando entrevistamos por primera vez a un paciente hacemos automáticamente, al menos, dos sistematizaciones clínicas. Por una parte la detección de los síntomas en su contexto actual (personal, familiar, laboral) y evolución de la enfermedad (desde cuando la padece) y, por otra parte, valoramos su historia personal, su biohistoria, teniendo en cuenta factores que puedan relacionarse con la enfermedad y que han acontecido durante la infancia, escolaridad, adolescencia o hayan sido factores sensibilizantes posteriores. Así tenemos un conjunto biohistórico y situacional (Campo Etiopatogénico).

En la entrevista clínica el psiquiatra realiza el papel de observador participante. Pero esto no siempre ha ocurrido en la historia de la psiquiatría. Lo de “escuchar” al paciente es relativamente  cercano.

Realmente hasta Freud no se prestó atención en serio a la historia y narrativa del paciente, a su vida. Aunque mucho tiempo antes claro que sí se informaba de los síntomas, pero lo que era escucharlos no se hacía. En este sentido señala Laín: Por una parte el interrogatorio del paciente y lo que relata hace que sea considerado de forma completa a su modo personal: cada paciente es individualizado detalladamente. La psique ya no es más un atributo de la fisiología sino una parte “completa” de un individuo concreto. Su biografía su historia y sus circunstancias conforman su persona.[1],[2]

Señala E. Novella [3] como a principios del siglo XVIII una de las grandes figuras de la medicina, Herman Boerhaave, decía que era inútil interesarse por “las inconsistentes ideas de los locos”. Pero a finales del XVIII y principios del XIX Philippe Pinel desarrolla el “tratamiento moral” de los enfermos psíquicos buscando el análisis clínico de lo que refieren estos pacientes y la humanización de los mismos.

Discípulo de Pinel, J.E.D. Esquirol a principios de XIX además de desarrollar el tratamiento moral hace una interesante anotación: La locura se manifiesta en ideas, errores, pasiones… solo se diferencia de lo que puede encontrarse en el “tumulto del mundo” por una cuestión de grado.

En este sentido ya decía F. Leuret (1797-1851) “cuando yo examino todas las ideas de los hombres, los absurdos que ellos pueden decir y sus ideas más extravagantes, quedo como avergonzado y me parece que nuestros enfermos (psíquicos)  están a menudo menos locos que sus semejantes”.[4]

Por esto, señala Novella que uno de los correlatos más significativo de este ideario fue la pretensión de los médicos de tomar como objeto al ser humano en su totalidad, tanto al “hombre físico” como al “hombre intelectual y moral” Y en este sentido otro médico que influyó significativamente en Esquirol fue P.J.C Cabanis (1804)  que señalaba “¡Desgraciado sin duda el médico que no ha aprendido a leer en el corazón del hombre tanto y tan bien como a conocer su estado febril … que no sabe distinguir en sus facciones, en su mirada y en sus palabras los signos de un entendimiento perturbado o de un corazón ulcerado!

Es muy interesante la influencia que tuvieron sobre la salud mental los cambios tan acelerados a nivel social, ético y cultural que en el XVIII se producen con la Ilustración y que podemos compararlos con los que se están produciendo ahora de nuevo en nuestra sociedad tecnotrópica.

Señala nuestro autor de referencia cómo desde el XVIII y más en el XIX se hace hincapié por los médicos en la fragilidad de los individuos para afrontar las exigencias de una sociedad en transformación y aparecen factores que favorecen los trastornos mentales, por el mayor desarrollo cultural, la artificiosidad de la vida social o las convulsiones políticas del momento.

Las enfermedades de los nervios aumentan en todas las naciones en relación con el refinamiento de sus costumbres y el nivel de su cultura, de manera que apenas las encontramos en los pueblos primitivos, decía el médico alemán J.C. Reil (1802).

Y hoy en día el psicólogo social Kenneth Gergen (1992) considera que debido fundamentalmente al cambio tecnológico y a las “tecnologías de saturación social” se han producido profundas mutaciones en la conciencia postmoderna: “a medida que avanza la saturación social […] el yo de cada cual se embebe cada vez más del carácter de todos los otros, se coloniza… y el individuo se escinde en una multiplicidad de investiduras de su yo”.

Consecuencia de todo esto es la “multifrenia”. Se sustituye la identidad personal por la conciencia de que lo que somos es el resultado de cómo somos construidos socialmente de forma que, explica Novella, de este modo la “vieja” institución del yo da paso en nuestros días a la realidad de la relación, y el yo individual al yo relacional.

No tenemos más que mirar la identificación con las valoraciones y las relaciones que hace gran número de la población en las redes sociales para comprender esto. Hasta existe la frase del tipo “si no estás ahí (redes sociales, Internet) no existes”.

Por esto dice C. Lasch (1979): “vivir el momento es la pasión predominante […] estamos perdiendo rápidamente el sentido de la continuidad histórica, el sentido de pertenencia a una sucesión de generaciones”. Igualmente se refiere a esto Sennett (2000): ¿cómo decidimos lo que es de valor duradero en nosotros en una sociedad impaciente y centrada en lo inmediato?

Pero volvamos a la escucha de los pacientes psiquiátricos. Es muy curioso que ya Pinel se habría iniciado en el arte de escuchar y conversar con los locos y algunos de sus discípulos como Leuret no dudaron en cumplimentar sus obras con abundantes reproducciones del discurso de los enfermos (Leuret, 1834).

En síntesis, señala Novella, los pioneros de la medicina mental entablaron un novedoso “dialogo con el insensato” y cultivaron una “clínica de la escucha” pero siempre tuvo un carácter secundario con respecto a la “clínica de la mirada”. Dicha escucha no condujo a una reflexión sobre el sentido de la singularidad de los síntomas de la locura [ni del sentido de la singularidad del paciente] en cuanto a creaciones del sujeto, ni dotó a la psicopatología de un carácter “interpretativo” sino que tan solo [aunque ni más ni menos] abrió la puerta del interés por la subjetividad.

Realmente tendremos que esperar, como hemos señalado antes, prácticamente a finales del XIX y principios del XX cuando sea Sigmund Freud con su método psicoanalítico el primero que se interese claramente por el relato de la vida del paciente y el significado que tienen para él las vivencias. Luego ya se desarrollaría la medicina psicosomática y especialmente la antropológica en la que su más claro exponente Viktor von Weizsäcker cuyo lema sería “ante todo los enfermos” postuló: “porque la esencia de la enfermedad es biográfica, por eso, también el conocimiento de la enfermedad solo puede ser biográfico…: nada orgánico carece de sentido; nada psíquico carece de cuerpo·. Lo que había que buscar era el “sentido”. Todo esto impensable en los tiempos de la “escucha” de Pinel y en los siglos posteriores hasta el comienzo con Freud.

El suicido también es un problema que nos planteamos en la sociedad actual en cuanto a cuán de patológico tiene en ciertas ocasiones, y a finales del XVIII se transformó en una cuestión casi epidémica. Aunque algunos pioneros franceses como Pinel (1809) y Falret (1822) consideraban que había una enfermedad propia que inducía al suicidio e incluso una “melancolía suicida” o como apuntaba Bourdin (1845) el suicidio siempre es “un hecho patológico y a menudo constituye el primer acto delirante de una monomanía incipiente”.

No obstante, por otra parte ya Esquirol pensaba que había suicidios no patológicos pues “era un fenómeno consecutivo a un gran número de causas diversas” y tiene la capacidad de valorar la perspectiva cultural: “cuanto más desarrollada se encuentra una civilización… cuanto más se incrementan las necesidades y los deseos son más imperiosos, cuanto más se multiplican las causas de los pesares… más suicidios debe haber”. Y Brierre (1850) muestra como la modernidad y en particular el materialismo, entre otros motivos, originan un tedio generado por “una civilización enervada en la que el hombre absorbido en sí mismo y compadeciéndose de su propio destino, se aísla de sus semejantes y concentra toda su existencia en un orgullo estéril y lastimero… en la época actual no es necesario estar loco para ser mordido en el corazón por el tedio y el fastidio de la vida”. Este autor durante 10 años estudió 4.595 expedientes de suicidios consumados y en su monografía en 1856 le parece incontestable que muchos de ellos  mantenían “la conciencia del acto y la libertad de la voluntad”.

Y vemos que estamos hablando igualmente del siglo XIX como del XXI, pues en nuestro tiempo como señala A. Solomon autor del best seller El demonio de la depresión (2001): las tasas cada vez más elevadas de depresión son incuestionablemente consecuencia de la modernidad. El ritmo de vida, el caos tecnológico, la alienación, la ruptura de las estructuras familiares tradicionales, la soledad endémica y el fracaso de los sistemas de creencias (religiosas, morales, políticas, sociales, todo lo que alguna vez pareció dar sentido y orientación a la vida) nos ha llevado a una situación catastrófica.

Y qué ocurrió con la melancolía. Pues lo mismo, entre finales del siglo XVI y principios del XVII se escriben muchos manuales de melancolía (incluso  una Melancolía erótica por J. Ferrand en 1610). Al igual que ahora en el XXI en el llamado “El siglo de la depresión”, pero entonces fue propio del cambio de la época medieval a la Edad Moderna y por lo tanto con gran inestabilidad social, política y económica, la quiebra del orden teocrático y un clima cultural dominado por el desasosiego, el pesimismo y los temores escatológicos (pues más o menos como ahora).[5]

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En estas “Historias de la Psiquiatría” es interesante que nos planteemos cómo los ciclos se repiten y las repercusiones en las personas suelen referirse a un patrón parecido haya pasado dos o cinco siglos. Si no aprendemos de cómo se resolvieron las crisis humanas siempre estaremos llenando nuevos odres con vino añejo.[6]

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[1] P. Laín Entralgo. Enfermedad y Pecado. Ediciones Toray, Barcelona 1961. Todos los médicos que a fines del siglo XIX comenzaron a estudiar la intimidad de los enfermos histéricos (Charcot, Janet, Breuer, Freud…) debieron comenzar siendo hombres de gran paciencia. La palabra deja de ser solo un instrumento de pesquisa y se convierte en agente terapéutico: Freud introduce en medicina con una importancia inédita la psicoterapia verbal. (en Internet aquí)

[2] P. Laín Entralgo señala: Frente a la actitud “visiva” de los médicos Freud postula una “auditiva”. La histeria “ex visu” de Charcot se trasforma en histeria “ex auditu” de Freud. (La historia Clínica, CSIC, Madrid, 1950).

[3] Enric Novella. El discurso psicopatológico de la modernidad. Ensayos de historia de la psiquiatría. Editorial Catarata, 2018. Va a ser nuestra obra cifra de referencia.

[4] Leuret F. Citado por H. Ey, Estudio sobre los delirios, Madrid, Paz Montalvo, 1950.

[5] Las referencias que solo tienen la fecha entre paréntesis están extraídas de nuestra obra de referencia de Enric Novella señalada arriba.

[6] Parafraseando a Julian Huxley en su obra Hacia un Nuevo Humanismo (1957) “Nuevos odres para vino nuevo”

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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