EL EFECTO PLACEBO Y NOCEBO


Juan Rojo Moreno

El efecto placebo hace referencia a los cambios favorables originados en los síntomas de una enfermedad cuando se administra una “sustancia inerte”. Pero es algo más que eso y como indican Kaptchuck y Miller (2015) debe entenderse mejor como “las mejoras en los síntomas de un paciente que pueden atribuirse a su participación en el encuentro terapéutico, con sus rituales, símbolos e interacciones”.

Th. Chivers define por primera vez el efecto placebo (The Lancet 1920): “los efectos placebo de los fármacos surgen cuando parece haberse producido un efecto psicoterapéutico real”.

Y esto es así porque cuando damos un placebo (por ejemplo una capsula vacía o que tiene solo azúcar o una sustancia sin actividad) no es solo “dar la capsula” o poner la inyección analgésica para el dolor (aunque solo tenga agua destilada) sino que previamente el sujeto ha de conocer qué es un analgésico, conocer el ritual de qué es una inyección y esperar algo positivo de la supuesta medicación que se le está dando.

Este campo lo estudia magníficamente J. Toro Trallero en su obra Placebos, fármacos y psicoterapias. [1]

Cuatro  son las cuestiones fundamentales que se han planteado en relación con el placebo, de las cuales tres de ellas están más o menos  en vía de conocimientos, no así la cuarta.

Primero

El efecto placebo existe en prácticamente todas las actividades terapéuticas ya sea con psicofármacos, psicoterápicas o en las múltiples denominadas terapias alternativas.

En muchos casos ha servido para descartar el posible efecto “terapéutico” de alguna actividad supuestamente sanadora. Es muy ilustrativo el trabajo de Diamond (1960)[2] en pacientes con angina de pecho cuando se hace una falsa cirugía con anestesia local, incisión torácica y arteria mamaria expuesta pero sin ligarla consiguieron mejoría en un 83% de los casos frente a un 73% cuando sí se produjo la ligadura de la arteria. Esto condujo a eliminar la ligadura de la arteria mamaria en esta enfermedad.

Pero lo importante es entender que para que se produjera el efecto placebo era necesaria toda la parafernalia de preparación para la intervención, anestesia incisión quirúrgica, quirófano, etc. ¿Habría ocurrido esto igual si se realiza por primera vez a un aborigen de las amazonas que no conoce ni tiene asimilado todo el simbolismo preparatorio quirúrgico?

Muchos medicamentos se han quedado sin alcanzar su comercialización al no superar, en los ensayos clínicos doble ciego, de manera significativa al placebo. En los ensayos a doble ciego el propio investigador no sabe si está dando al paciente un principio activo (medicamento) o un placebo y se escogen al azar los pacientes a los que se les da las “sustancias”.

Porque si el propio investigador sabe que está dando un placebo o una sustancia activa ya con su actitud o lenguaje paraverbal se ha demostrado que influye en los resultados.

Que el efecto placebo influye en la psicoterapia es evidente pues la propia relación terapeuta-paciente ya actúa según las características de efecto placebo, también en la acupuntura (en la que se han realizado estudios usándola como falsa acupuntura, sin atravesar la piel del paciente, frente a la acupuntura que sí la atraviesa).

Otro trabajo interesante (Kaptchuk, 2006) que cita J. Toro (2019) es cuando en 270 pacientes con dolor grave se trataron la mitad de ellos con comprimidos para tratar el dolor y la otra mitad con acupuntura y resultó que mejoraron más los que se trataron con acupuntura que los que tomaron  medicación antiálgica, pareciendo probar la mayor eficacia ante el dolor de la acupuntura. Pero no fue así pues los comprimidos supuestamente analgésicos estaban hechos de harina de maíz y las agujas de acupuntura eran falsas, replegables, que en ningún momento perforaban la piel.

Hasta prácticamente el siglo XIX el efecto placebo era muy predominante en toda la farmacopea y aún hoy en día son billones de dólares o euros los que se siguen gastando para aprovechar, más o menos inconscientemente, más o menos interesadamente, este efecto por amplios sectores de la población.

Por ejemplo hasta el siglo XIX fue considerada una panacea universal la denominada Triaca que “era un preparado polifármaco compuesto por varios ingredientes distintos (en ocasiones más de 70) de origen vegetal, mineral o animal, incluyendo opio y en ocasiones carne de víbora”, también se usaron las duchas frías, las sanguijuelas etc. pero en este siglo XXI también se propone el ‘Sungazing’ que es la técnica de mirar al sol para “curar cuerpo y mente”.

Hoy en día gracias a los ensayos controlados con placebo se conoce mucho más sobre esta cuestión, pero como señala J. Toro (2019): “las repercusiones clínicas del placebo suelen tolerarse como un ruido molesto necesario… y la mirada que se le dirige suele se desdeñosa. Con ello se renuncia de algún modo a aprovechar el notable potencial terapéutico del placebo…”

Segundo.

¿Mediante qué mecanismos actúa el efecto placebo?

         Para que funcione el efecto placebo es necesario que haya una expectativa de mejora y también un “ritual de acto terapéutico” del cual señala J. Toro: “los elementos más relevantes son los médicos y las enfermeras, cómo tratan al paciente, cómo y qué le dicen y cómo le informan”.

Pero también va a ser especialmente significativo el tiempo de dedicación al paciente, siendo que en numerosas ocasiones he hablado e insistido que para un buen diagnóstico y un tratamiento más personalizado no solo es necesaria la técnica y las pruebas sino dedicarle tiempo a las visitas y tener tiempo para individualizar el enfermo y su enfermedad. Pues resulta que también es importante este tiempo para el efecto placebo.

Las llamadas medicinas alternativas se basan fundamentalmente en aspectos de esta índole: ambientes agradables, escuchar al paciente, atender sus preocupaciones y lo que es muy importante, señala J. Toro: “reduciendo la ansiedad. Para actuar así sin duda es preciso disponer de tiempo, un tiempo del que no siempre se dispone en la práctica médica media usual”. Datos de Alemania (Queen et al. 2013), duración en minutos de una consulta/visita usual de diferentes “especialistas”: Homeópatas 60, Quiroprácticos 30, Herbolarios 20, Médicos Generales 8, Psiquiatras (primeras visitas) 60-90, Psiquiatras (seguimientos) 20-30.[3]

Y todo esto ¿qué cambios origina en el organismo y en el cerebro?

Se han realizado múltiples estudios para valorar sobre qué sistemas actúa el efecto placebo pues si mejoran síntomas ha de poner “en marcha” sistemas biológicos o incluso expresiones génicas determinadas.

Así, para resumir, se ha relacionado su acción sobre el dolor con la activación del sistema endorfínico (sistema opiáceo endógeno), sobre el Parkinson mejorando la dopamina, sobre la depresión y ansiedad actuando sobre diferentes áreas cerebrales y expresiones genómicas y sobre el sistema inmune actuando sobre algunos mediadores de la inmunidad, y un largo etc.

En psiquiatría el efecto placebo puede llegar a ser de hasta el 30% en depresión, ansiedad o trastorno por estrés postraumático, pero es muy bajo en caso de TOC o Psicosis.

Tercero.

El efecto Nocebo

Es un apartado muy interesante que desarrolla J. Toro (2019) en nuestra obra de referencia. Casi no hablamos de ese efecto, sino mucho más del placebo, pero, evidentemente, si podemos producir mediante una acción contextual-simbólica un efecto positivo en pacientes basándonos en la relación terapeuta-paciente, según las esperanzas del paciente… igualmente se pueden producir efectos perjudiciales si el signo de esa relación y del contexto es negativo. Entre el 4 y el 25 % de los pacientes asignados  en las investigaciones al efecto placebo abandonan el ensayo a causa de los efectos negativos que han tenido (Kaptchuk y Miller, 2015).

Y todos los médicos solemos tener la experiencia de la aparición de efectos secundarios en pacientes con dosis tan bajas que hace “casi” imposible que se tenga tanta sensibilidad, en algunos casos notan las molestias nada más tragar el medicamento cundo éste aún no ha podido apenas llegar al estómago.

Recuerdo un paciente que tomando para dormir un medicamento en gotas notaba tanta somnolencia por las mañanas que ya me llamó cuando seguía notándola incluso tomando “media gota”. En este caso ante tanta sensibilidad le ofrecí un medicamento que no tenía apenas ningún efecto secundario, pero también le originó somnolencia invalidante a la mañana siguiente de tomarlo. Tuve que explicarle que lo que le había prescrito fue un placebo.

Cuarto.

Lo que no sabemos

Ciertamente como señala T. Kaptchuk (citado J. Toro 2019) se está descubriendo el cableado del efecto placebo y por lo tanto cómo éste modifica la neurobiología.

Pero lo que aún no somos capaces de vislumbrar es cómo podemos manejar éste efecto placebo más allá que sea en cierto modo una parte del arte médico terapéutico. Me contaba una paciente que un familiar suyo (por lo tanto no tengo el relato directo) que había sido tratada correctamente con quimioterapia, una vez finalizado el tratamiento sufría unos efectos secundarios que los médicos no conseguían mejorar y que fue a un Homeópata y se los mejoró significativamente. Aunque le comenté el efecto placebo, el convencimiento ante “la realidad de lo que había visto de mejoría en su familiar” hacía que de todas maneras creyese en esa propuesta.

Yo quisiera que la medicina científica y la llamada de la evidencia o la ciencia médica en general fuera capaz de saber manejar ese efecto sin necesidad de tener que acudir a un homeópata o a otra asistencia alternativa cuando de enfermedades se trata.

Estamos conociendo el cableado del efecto placebo, dice el gran conocedor del tema Ted Kaptchuk, pero lo que también necesitamos conocer es cómo producir intencionadamente y científicamente ese efecto.

Ante una verruga común que está originada por el virus del papiloma humano señala Lewis Thomas “si mi inconsciente es capaz de manipular los mecanismos necesarios para esquivar un virus (caso de las verrugas) y para desplegar todas las diversas células en el orden correcto para rechazar el tejido, entonces lo único que tengo que decir es que mi inconsciente está mucho más adelantado que yo”. No nos basta lo que señala la Academia Española de Dermatología y Venereología y la Academia Americana de Dermatología: “…además, la propia disposición psicológica tiene un gran peso en la curación (de las verrugas), tirando por traste también el supuesto buen hacer de los remedios [caseros].[4]

Queremos saber cómo poner en marcha esa capacidad que está “más adelantada” de lo que yo conscientemente soy capaz de hacer.

Es necesario conocer el “cableado” del fenómeno placebo y nocebo, pero al igual que con el cableado eléctrico bien estará que sepamos además cómo producir electricidad y no solo esperar a  que un rayo, metafóricamente hablando, ilumine el fenómeno en sí.

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[1] Josep Toro Trallero. Placebos, fármacos y psicoterapias. Editorial Pirámide, 2019. Es nuestra obra cifra de referencia pero no hacemos un resumen de la misma sino que solo extraemos algunas referencias que nos sirven a nuestro propósito. Recomendamos la lectura de la obra original.

[2] Diamond et al, 1960, Cobb et al, 1959, citado por J. Toro, obra de referencia

[3] Las condiciones laborales de los profesionales de la salud influyen mucho en el tipo de asistencia que se da. Aquí protestas para que al menos se tengan 10 minutos para atención al paciente en atención primaria   y aquí los médicos de Canadá protestan porque ganan mucho dinero

[4] http://elmedicointeractivo.com/mayoria-verrugas-comunes-desaparecen-solas-anhos-20110820002751060796/

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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