Juan Rojo Moreno
Los psiquiatras no solemos ver estos pacientes, neuróticos de renta, que antaño sí eran evaluados y valorados por nosotros. Ahora o bien son las mutuas de accidentes quienes los valoran o se transforma en un problema médico-legal.
Bien señala Pablo Guerreiro, fisioterapeuta, en el portal de una mutua, Asepeyo, diferenciando al simulador del neurótico de renta[1]: si partimos de la base de que cada uno tiene un código diferente en la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades, de la OMS), Simulador/a; CIE10 Z76.5 y Neurosis de renta; CIE10 F68, queda claro que no es lo mismo, entonces ¿por qué nos cuesta tanto identificarlos y con frecuencia nos empeñamos en tratarlos por igual?
Para el neurótico de renta su fin es la búsqueda de una compensación, ya sea económica o personal por lo ocurrido (normalmente un accidente), por la mala relación laboral pasada o presente, bien por una mala atención prestada al inicio del proceso; también por la insatisfacción con el resultado del tratamiento o por la decepción con el grado de atención personal recibida en medios sanitarios. Es decir, cree justa esa compensación y la necesita para resarcirse de los problemas causados. Aunque en algunos casos parece existir una clara motivación derivada de la posibilidad de obtener indemnizaciones consecutivas a accidentes o lesiones “el síndrome no remite necesariamente con rapidez cuando el litigio ha sido exitoso.[2]
L.M Iruela (cit. Pablo Guerrero) da algunos consejos útiles para el profesional sanitario que detecta una posible simulación o neurosis de renta.
En primer lugar, que nuestra misión es ayudar al que sufre, diagnosticando y tratando de acuerdo con los estándares y procedimientos científicos y profesionales aceptados. Añade que el diagnostico de simulación es forense y en eso no estoy completamente de acuerdo. Serán, en justicia, médico-legales o forenses las consecuencias que pueda querer obtener el simulador o la valoración de la demanda de indemnización del neurótico de renta, pero nuestro diagnóstico médico puede incluir tanto simulación como neurosis “de renta”, aunque no, claro, las consecuencias o demandas que haga.
Por esto veo muy acertados, en segundo lugar, los siguientes apuntes que hace Iruela: entrevistas cálidas y empáticas, ahondar en la psicobiografía del enfermo, comprender, ayudar y aconsejar [dentro de los postulados médicos, he de añadir], derivar al paciente a psicoterapia.
Un trabajo centrado en este tema realizado por el psiquiatra Dr. Alfredo Calcedo Ordoñez, especialista en psiquiatría legal, nos sirve de referencia con su aportación: “Las llamadas Neurosis de Renta”[3].
Estas neurosis suponen: a) tener síntomas neuróticos b) aparecer o relacionarse con un accidente c) en un contexto legal que proponga la posibilidad de una indemnización.
También se le ha llamado enfermedad de Erichsen, cirujano inglés que fue el primero en 1866 en estudiar de forma sistemática varios casos relacionados con accidentes (ferrocarril, carruajes, …). Y en 1908 Brissaud describe con el nombre de sinistrosis una especie de “delirio razonante” que arranca de una idea falsa de reivindicación. No deriva en sí del accidente, sino de la opinión errónea sobre la cuantía o del tipo de reparación que estima le es debida. El termino neurosis de renta aparece en la escuela alemana a partir de 1926, “Rentenneurose”.
Los síntomas son muy diversos, algunos de aspecto hipocondriacos, otros depresivos, otros de cansancio, mareos, vértigos… y no aparecen inmediatamente sino después de un periodo de latencia tras el accidente.
Detrás del accidente ha de aparecer la posibilidad de que la sociedad haya viabilizado una indemnización. No se dan estas neurosis de renta cuando no hay esa posibilidad de indemnización, y por lo tanto son más frecuentes en trabajadores de grandes instituciones que en autónomos o en trabajadores liberales.
Se diferenció de la simulación pues en esta el sujeto simula (muchas veces exageradamente o sin los detalles necesarios) una patología y lo hace de modo consciente para obtener un beneficio. No quieren dar muchos detalles de sus padecimientos y eluden en lo posible las visitas médicas. En el caso de las neurosis de renta todo lo contrario, quieren explicar las molestias y síntomas que tienen relacionados con el accidente y quieren toda la ayuda posible e incluso que se le hagan el mayor número de pruebas posibles.
No siempre cuando consiguen la indemnización desaparecen los síntomas en estas neurosis.
Hay un paso importante en la conceptualización de este trastorno cuando Viktor von Weizsäcker en 1929 (cit. Calcedo) plantea que el deseo de renta y la representación de estar enfermo son visiones demasiados simples para comprender las neurosis de renta. Indemnización y sintomatología son elementos de segundo orden, lo verdaderamente importante es la privación de lo que estima que son sus derechos y por esto la denomina “neurosis de derecho”, en vez de neurosis de renta.
Por lo tanto se está ya más claramente diferenciando del simulador que conscientemente busca un beneficio o fin con su “simulación” y ahora, si bien es cierto que para que se dé la neurosis de renta es necesario que haya en la sociedad una posibilidad de indemnización y un accidente, pero ya con Weizsäcker supone que empecemos a valorar la individualización de cada caso, las personalidad, la psicobiografía, circunstancias sensibilizantes previas, y también los factores sociales, los sistemas de salud y sus coberturas es decir aquí hay que individualizar sujeto-ambiente-sanidad.
Podemos decir que la neurosis de renta es verdaderamente una neurosis de reivindicación de derecho: es decir lo que reivindica el paciente es un derecho que tiene a ser valorado médicamente, socialmente y económicamente, en base a lo que le ha ocurrido y sobre todo a lo que le afecta.
Por esto dice Calcedo que las neurosis de renta son el prototipo de enfermedad social, sea desencadenada por accidente de trabajo o de otro tipo… y si el médico rechaza o se muestra escéptico sobre los trastornos, lo que en realidad hace es ahondar más la ofensa y por consiguiente reforzar la lucha por el derecho.
Los hallazgos objetivos en las pruebas exploratorias que se realizan son escasos o nulos y si aparecen no justifican la afectación tan importante que tiene el paciente.
Para Calcedo lo más importante es la vivencia de insuficiencia que tiene el paciente frente a las solicitaciones fundamentalmente laborales del ambiente que antes resolvía sin dificultad. La conexión entre vivencia de insuficiencia y el accidente se establece pronto.
Hay varios motivos por los que antaño no existían las neurosis de renta: uno, que no había indemnizaciones, otro, que el medio familiar y profesional eran más cordiales. López Ibor (1966) insistió sobre el carácter de eficacia y mayor rendimiento de las sociedades industrializadas y sobre la menor protección que tienen “sobre el aspecto vital” de cada uno de los miembros.
Por esto Calcedo insiste en que la “actitud” de renta es por una parte la manifestación de queja, reivindicación del sujeto a cuenta de lo que ha pasado (accidente…), y también por otra parte es consecuencia de legislaciones que protegen y amparan frente a posibles secuelas. En el fondo siempre está la vivencia de insuficiencia ante las situaciones de esfuerzo. El deseo de indemnización es una actitud, pero no un síntoma.
En resumen, apunta Calcedo:
1-Hace falta un accidente o traumatismo.
2-Este ha de resultar indemnizable.
3-Vivencia de insuficiencia ante el esfuerzo, con desproporción entre la sintomatología subjetiva tan incapacitante y los hallazgos objetivos.
4-La neurosis de renta no es un concepto médico en sentido estricto, sino médico-jurídico.
Y por esto señala Calcedo: “claro está que al principio los síntomas son función del accidente, pero después resulta que lo son en función del paciente […] El diagnóstico no está exento de dificultades, implica naturalmente diferenciar y excluir los cuadros similares de base orgánica y la simulación”.
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Cierto que normalmente los psiquiatras no nos planteamos la finalidad de indemnización o no, que corresponde a la medicina legal y que para nosotros el paciente, su sintomatología y bio-situación son aspectos preferentes.
Pero todos conocemos, en nuestra especialidad, la vivencia de desamparo que algunos pacientes sufren cuando ante su sintomatología claramente psiquiátrica y la justa retribución económica que deberían percibir como enfermedad crónica, en bastantes ocasiones, se les deniega como si fuera una “invención” o una exageración. Recuerdo el caso de un comercial que había trabajado, como le corresponde, viajando mucho y que ahora padeciendo un trastorno agorafóbico no era apenas capaz de salir de su casa si no iba acompañado. Por supuesto ni alejarse de casa ni del barrio ni conducir un automóvil. Con la correspondiente medicación y psicoterapia conseguimos en 6-8 meses que ya pudiese salir sólo dando una vuelta a su casa o a lugares muy concretos que le daban seguridad cerca de casa. Se le denegó cualquier ayuda dándole el alta médica que desde luego fue imposible de cumplimentar incorporándose al trabajo.
En ocasiones, como ya está “previsto”, habrá un número de enfermos que, ellos y sus familiares, asumirán esa “alta laboral” como un mal inevitable, pero otros si tienen recursos económicos y formativos (cultura, siempre a más cultura más igualdad y más conocimiento) podrán recurrir legalmente para que un juez determine al final del proceso, con todos los informes, el veredicto definitivo. ¡Lamentable discriminación!
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[1] Pablo Guerreiro. Fisioterapeuta del centro asistencial de Móstoles. Portal Sanitario Asepeyo.
[2] Iruela LM. Neurosis postraumática. En valoración del daño corporal. Fundación MAPFRE. Madrid, 1996.
[3] Alfredo Calcedo Ordoñez. Las llamadas neurosis de renta. Memoria galardonada con el Premio de la Real Academia de Medicina 1975. Instituto de España. Real Academia Nacional de Medicina, 1975
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