DESDE LA SALPETRIER A LA PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA “DE LAS MASCARILLAS”


J. Rojo-Moreno

ML. García-Merita

Las distintas revoluciones en la relación profesional ante la enfermedad han supuesto desde tener que defender al enfermo, creándose por primera vez en Valencia (España) por el Padre Jofré en 1409 la primera institución que protegía a los “locos” y marginados de la sociedad, a que unos siglos después se produjera la tremenda y simbólica liberación de las cadenas de los enfermos en la Salpêtrière realizada por Pinel.

Ciertamente -señala G. Didi-Huberman (2018)- Pinel liberó a las locas de la Salpêtrière, las sustrajo de su puro secuestro, pero esta apertura supuso también una inserción: inventó el Asilo como “pequeño gobierno”, según solía llamarlo, con su “jefe de policía interna” y siempre con sus “celdas”, “celdillas”, “calabozos”, “jaulas de locos y mazmorras”. E incluso en calidad, no de médico, sino de vigilante fue como entró Esquirol (discípulo de Pinel) en la Salpêtrière en 1811.

Cuidar ahora sin cadenas era “internar” y se justifica que ya no se les “somete” a la organización del asilo, sino que sencillamente entran allí.

La psiquiatría que se desarrollaba en esas épocas era en relación con el paciente totalmente ex-visu. Se les veía, clasificaba y si era preciso se les internaba o entraban en el asilo correspondiente. Poco se conocía del paciente: sus síntomas, su demencia o idiocia, como ocurría con las tres mil mujeres encerradas en la Salpêtrière desde 1690 “diagnosticadas” de vagabundas, “mujeres caducas”, “viejas pueriles”, epilépticas, “mujeres chochas”, contrahechas e incorregibles…

En este brevísimo recorrido histórico tenemos que saltar ya hasta Sigmund Freud cuando aplica un método a los pacientes no solo “ex visu”, sino fundamentalmente “ex auditu”. Es decir, ya por primera vez en la historia se realiza una escucha del paciente, de su patología y de aspectos de la vida que interesaban al psicoanálisis. Al menos el avance fundamental es que el paciente es escuchado como persona que tiene historia.

         El diálogo anamnésico anterior a Freud era solo testifical; el enfermo contaba o describía al médico algo de lo que había sido testigo pasivo, una enfermedad infantil, un dolor lumbar, etc. Por obra de Freud la anamnesis se hace también interpretativa y el coloquio anamnésico se extiende a zonas de la intimidad del enfermo hasta entonces inexploradas (proyectos de vida, creencias, sentimientos y recuerdos recónditos, etc.). Además, la palabra deja de ser solo un instrumento de pesquisa y se convierte en agente terapéutico: Freud introduce en medicina con una importancia inédita la psicoterapia verbal.

Esta línea fue luego más desarrollada por el psiquiatra K. Jaspers cuando realiza su método de “la comprensión” de los motivos de la vida para entender la enfermedad y cuando un poco más adelante Max Scheler aporta también la comprensión emocional.

Todo esto supuso que la relación profesional en la salud fuese a la vez visual, teniendo al paciente delante, y muy auditiva que complementaba a la visual y además histórica-emocional. El paciente era psicobiografiado para conocer el sentido de su enfermedad y cómo los acontecimientos pasados eran expresados. Con V. von Weizsäcker culmina todo esto en la concepción de una Medicina Antropológica.

Desde entonces psicólogos y psiquiatras hemos trabajado conjuntamente para detectar y curar las enfermedades que la vida nos originaba escuchando al paciente, pero también mirando su cara, es decir atendiendo a la comunicación no verbal. Mirando sus gestos y su expresión general podríamos no solo entender mejor su enfermedad, sino también valorar el grado de sufrimiento de estas enfermedades. Como señala Emmanuel Levinas (1961) en relación con “el rostro”: “el rostro se ha vuelto hacia mí y esa es su misma desnudez… hay allí entre el otro y yo una relación que está más allá de la retórica”.

         La relación terapeuta-paciente no es solo del paciente dirigida hacia el terapeuta, sino que también el terapeuta, ya sea psicólogo o psiquiatra, en su manera de responder a las expresiones del paciente establece un vínculo terapéutico nuevo que es interaccionante.

El terapeuta no solo interpreta lo que dice el paciente sino además cómo lo dice. Es decir, atender a la comunicación no verbal es tan importante como la escucha de la verbal.  Pero, no solo es importante que el terapeuta atienda a la comunicación no verbal de su paciente, también él puede transmitirle al paciente aspectos cruciales para la cura, a través del lenguaje no verbal. De forma que el paciente ingiere los rasgos del profesional, su énfasis, sus tonos de voz, sus expresiones, la “seguridad” de que puede curarse cuando el terapeuta en su tono, en su cara y en su voz le está diciendo que sí es posible. De hecho, el establecimiento del rapport, tan importante para toda psicoterapia, se logra en gran medida con la comunicación no verbal del terapeuta. Todo esto es método terapéutico, más allá de que “el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al paciente” (Von Leyden).

Cómo responde el paciente ante el terapeuta, ante los gestos que realiza, el énfasis en la voz, el cómo le mira y la sonrisa de comprensión o la expresión de desacuerdo, entra en al ámbito terapéutico. Más allá de que le recetemos o no una medicación, en el caso del psiquiatra. Cosa que nunca la hacemos, a un humano robotizado como si fuera un programa  informático, sino a un humano sufriente que está expresando su enfermedad y detectando nuestra respuesta ante la misma. En el caso del psicólogo, no solo entra en el ámbito terapéutico, sino que es fundamental a lo largo de todo el proceso. No hay nada más negativo para la relación terapeuta-enfermo que un rostro amímico. Lo que diríamos en lenguaje vulgar “poner cara de póker”.

Ahora se ha producido una nueva revolución impuesta por las circunstancias de la pandemia Covid 19 que está asolando a toda la humanidad. Ahora, por obligación, tenemos que trabajar con mascarillas tanto los pacientes como los terapeutas (excepto en las consultas mediante video llamadas, pero esto es otro tema que también tiene sus importantes limitaciones al no ver al paciente en su totalidad sino solo su cara, fundamentalmente, y además se pierde la naturalidad de la “presencia” delante uno con el otro).

El uso de mascarillas en el contexto terapeuta-paciente dificulta significativamente una parte importante de la comprensión de la enfermedad. Los diagnósticos genéricos tipo DSM o CIE que se basan en unos cuantos síntomas determinados y en una relación de tiempo, quizá no sean difíciles de alcanzar, en principio, cuando oímos al paciente expresar sus quejas o síntomas. Pero la relación terapéutica no es solo diagnosticar, sino que en todo su contexto se establece una conexión de intimidad, una empatía que se detecta en posturas y fundamentalmente en las expresiones que nos manifiesta el paciente, tanto las verbales como las paraverbales. E igualmente ocurre con las expresiones que el terapeuta manifiesta, no solo las que dice sino cómo las dice y cómo llegan a ser entendidas por el paciente. Con el uso de mascarillas en la entrevista profesional no detectamos muchas de estas interacciones. A más de uno nos ha ocurrido que cuando nos despedimos del paciente nos queda un sinsabor de no poder detectar real y claramente la satisfacción o no del mismo ante las pautas terapéuticas o su sentimiento ante el pronóstico que le estamos ofreciendo tras la entrevista.

Con las mascarillas, en el contexto terapéutico en psicología y psiquiatría, volvemos más a esa concepción auditiva ya antigua que empezó a desarrollarse a finales del siglo XIX, pero perdemos la calidad de la relación “ex visu”, aunque ahora tengamos más recursos para los tratamientos.

La aportación desde Freud de añadir a la terapéutica tanto la significación ex visu, que ya venía de antiguo, como también la “ex auditu” supuso un avance importante. Ahora se queda esa relación hipertrofiada en lo que “oímos” desde el paciente y nos oye a nosotros, pero sin la complementariedad visual completa. Solo contactamos con los ojos, y ya sabemos que la mirada, en ocasiones, puede resultar inquisitiva o amenazante. En diversos estudios antropológicos se ha comprobado que el mirar fijamente tiene efecto amenazante (Eibl-Eibesfeldt). Por ello, cuando no existe esa intención, se producen ciertos gestos apaciguadores, como bajar los párpados, sonreír, inclinar la cabeza. Esa conducta innata podemos observarla cualquiera de nosotros cuando alguien nos saluda desde lejos. La persona que nos mira, eleva ligeramente las cejas, echando la cabeza para atrás, y nos enseña una mano levantada con la palma hacia nosotros, al mismo tiempo que realiza una leve sonrisa.

Además, aún no tenemos práctica para manejar la mirada sin la ayuda del resto del rostro. Es por ello que esa falta de complementariedad visual provoca que se establezca  una mayor frialdad en la relación terapéutica. 

Habrá que valorar, con el tiempo, cómo esta obligación de usar mascarillas ha influido en la relación terapeuta-enfermo por el anonimato mímico.

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
Esta entrada fue publicada en Filosofia y ciencia para el hombre y etiquetada , , , , , , , , , , , , , . Guarda el enlace permanente.

Deja una respuesta

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.