LOS SANOS ENFERMOS. LA PARADOJA DE LA SALUD


Juan Rojo Moreno

         No es lo mismo estar clínicamente enfermo que tener una enfermedad controlada y que no dé síntomas o tener riesgos a tener una enfermedad. La sociedad moderna actual tiene la mejor salud que nunca ha habido en la historia de la humanidad, pero aun así todo el mundo sufre de algún factor de riesgo: insomnio, riesgo cardiovascular (colesterol elevado, sobrepeso, hipertensión…), osteopenia, osteoporosis…

Señala A. Ortiz cómo la demostración de un incremento espectacular de la expectativa de vida en los países desarrollados se corresponde con una vivencia atemorizada del vivir, pues a todo se teme, al comer, al sexo, a tomar el sol, a los alimentos, a los contaminantes urbanos… la buena salud produce mala salud paradójicamente: es el fenómeno de la “paradoja de la salud”.[1]

Todo esto lleva a un incremento del consumo de bienes y preventivos sanitarios, de manera que parafarmacias y equipos “para la salud” son constantemente consumidos y demandados por la población general. Es tan “bueno” hacer footing (jogging) o running (que no es lo mismo) que los traumatólogos están encontrando problemas en rodillas y caderas en jóvenes o maduros que antes solo aparecían con edades más avanzadas. Aquí un traumatólogo opina sobre “la cadera del corredor

Por todo esto hoy en día tenemos tratamientos o ayudas para casi todo: para la felicidad, para no aumentar de peso, la fertilidad, para mantenernos jóvenes, para la apariencia corporal, para la madurez, para la sexualidad o para mayor o mejor placer.

Y sobre muchas de estas cosas se hacen pruebas biológicas e incluso se llevan relojes que controlan lo que dormimos, nuestro pulso y cada vez más parámetros biológicos. Pero señala A. Ortiz cómo la biometría en muchas ocasiones desacredita al profesional clínico frente al profesional “científico” pues parece que el escuchar al paciente, la exploración, el tranquilizar, la intervención moderada y prudente, sean obsoletos y poco científicos. El aparataje de la biometría deslumbra a profesionales y a pacientes, y la equivocación con precisión (de las pruebas) parece más científica que el acierto por aproximación.

Uno de los problemas que tenemos en psiquiatría es cuando tras un exhaustivo análisis del paciente tenemos que decirle que “no tiene nada patológico”. Cierto, que el que viene como posible paciente sufre por algún motivo, un problema familiar, un estrés laboral, o conflictos vitales, pero su sufrimiento -que no negamos ni lo ponemos en duda- no puede ser calificado como un trastorno de ansiedad, una depresión o, en resumen, una enfermedad.

En ocasiones el protopaciente (que aún no ha llegado a ser paciente) viene remitido desde una atención primaria y acude más o menos concienciado de que el psiquiatra le dará una cura a su sufrimiento, en otras ocasiones es él mismo el que ha pedido la entrevista.

En nuestro medio, señala A. Ortiz, se ha descrito que una cuarta parte de los pacientes derivados desde atención primaria al centro de salud mental no presentan ningún trastorno psíquico diagnosticable y la mitad de ellos ya tenían pautados psicofármacos.

Suele ser más costoso y supone más esfuerzo mental y de persuasión, en muchas ocasiones, explicarle a un “paciente” que no está enfermo y que entendemos su sufrimiento, pero que no hay que realizar un tratamiento médico ni farmacológico ni psicoterápico, que, al contrario, fácilmente encasillarlo en una categoría clasificatoria internacional (DSM o CIE) y prescribir un tratamiento del tipo que sea.

A veces cuando le decimos que está “sano”, aunque preocupado o con problemas importantes, la persona tiene la sensación que estamos como despidiéndola y no dándole todos los recursos necesarios para tratar su sufrimiento-“enfermedad”. Y si no es enfermedad sí es al menos un “trastorno” que eso diría la clasificación internacional.

En ocasiones si no lo derivas “al menos” para que sea valorado por el equipo psicológico del Centro de Salud Mental es fácil que cambie de psiquiatra o puede que incluso te ponga una queja para pedir una nueva valoración de su sufrimiento. Más aún si desde atención primaria ya lo dirigen específicamente para que le hagan “tratamiento psicológico”.[2]

Márquez y Meneu (citado  por A. Ortiz) señalan cinco agentes que han favorecido esta necesidad de tratar profesionalmente la vida en general:

1- La industria farmacéutica y las empresas sanitarias.

2- La población.

La libertad y la elección múltiple (de trabajo, de residencia, de modo de vida, de conformación familiar…) está asociada a la pérdida de referentes culturales, familiares, institucionales y de actividades rituales que daban cuenta del trayecto vital y del intercambio generacional. En el mundo occidental, una explicación médica o psicológica respaldada por un profesional “experto” es la alternativa que ha sustituido a los significados culturales y que otorga a los ciudadanos una extraordinaria capacidad de “enfermar”.

3- Los medios de comunicación.

4- Las instituciones políticas de gobierno.

5- Los profesionales.

El estado de bienestar amplió el objeto de la psiquiatría y de la psicología creando un optimismo terapéutico, pero puso la semilla para que la demanda en salud mental experimentase un incremento y una transformación hacia solicitudes de ayuda experta para problemas cotidianos. Además las clasificaciones  internacionales hablan del “espectro” de las enfermedades con lo que se amplía el margen “espacial” surgiendo los trastornos subumbrales y entidades que no cumplen criterios de enfermedad, pero como se acercan ya está justificado para algunos profesionales intervenir en ellas.

También ahora estamos con los estados “prodrómicos” (es decir antes que se produzca la enfermedad) y así se habla riesgo o pródromo de las psicosis y las psicosis agudas se han trasformado en “primeros episodios psicóticos” indicando que luego vendrán los segundos, terceros…

No obstante, como ya comenté en otro artículo “De la psicosis vengo a la psicosis voy”   dado que solo un 20% de los pacientes con un primer episodio psicótico no tendrá una recaída psicótica en un plazo de 5 años, y dado que una primera recaída se acompañará de otra en más del 80% de los casos, todo esto nos anima a seguir apoyando la importancia de un diagnóstico de sujetos en riesgo real de padecer psicosis y por supuesto de tratarlos lo más pronto posible.

Pero un gran problema son los falsos positivos: es decir, tratar como “posible persona de riesgo de psicosis” a alguien que no lo es. ¿Vamos a esperar a ver qué pasa? Eso no es un buen consejo sobre todo si está teniendo algunas dificultades en su proyecto de integración social. Pero por otra parte en los falsos positivos incluimos bajo un diagnóstico de “posible riesgo de psicosis” a quien no lo es y desde luego es un diagnóstico o pre-diagnóstico especialmente significativo. Y otro problema que no está resuelto ¿durante cuánto tiempo? Decir como indica en el DSM 5 que estamos ante un Síndrome de Psicosis Atenuado (F28) puede ser bastante controvertido.

Por esto último, dado también que no podemos identificar claramente a estos potenciales pacientes hay que ser cautos a la hora de aplicar una sistemática estricta, pues como señala R. Segarra es necesario “abrir un espacio de reflexión, alejado de lugares comunes y de discursos encorsetados, cuyo origen no siempre es inocente ni inocuo”.[3]

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El “derecho a la salud” se ha recogido en numerosas cartas magnas internacionales durante el siglo XX, en muchas de ellas como un derecho fundamental, en otras como un “principio rector de la política social y económica”. Y en este sentido la enfermedad se está considerando como una especie de fracaso de los avances socio-culturales-científicos.

Ya hablamos anteriormente de la “Psiquiatría de la población o tratar enfermedades de la vida” (aquí)  e igualmente Billieux (2015) señala la sobrepatologización del comportamiento cotidiano. [4]

Lo malo será, pues, que también llegue a considerarse como derecho fundamental el no tener sufrimiento. Cuanto más compleja se va haciendo la realización humana más difícil parece ser o alcanzar la existencia del ingenuo vivir cotidiano.

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[1]   Alberto Ortiz Lobo. Hacia una Psiquiatría Crítica. Grupo 5, 2013

[2] Señala A. Ortiz en la obra mencionada: La indicación de no-tratamiento se fundamenta en la ética de la negativa, que no es otra cosa que decir “no” de forma fundamentada y con actitud psicoterapéutica (Kuehlein, 2010). El punto de partida de la indicación de no-tratamiento es que consideramos que esto es lo mejor para el paciente, es una decisión puramente clínica. No podemos hacer una indicación de no-tratamiento si lo que ocurre es que hay falta de tiempo, de formación, de recursos, o por cualquier otro motivo y por supuesto no puede ser nunca una herramienta que ejecute el recorte de prestaciones sanitarias necesarias para los ciudadanos.

[3] R Segarra (Dir.): “Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis”. Una visión crítica. Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2013.

[4] Billieux, J., Maurage, P., Lopez-Fernandez, O., Kuss, D. J., & Griffiths, M. D. (2015). Can disordered mobile phone use be considered a behavioral addiction? An update on current evidence and a comprehensive model for future research. Current Addiction Reports, 2(2), 156–162.

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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