Juan Rojo Moreno
El otro día comentando con un compañero psicólogo la conveniencia de hacer psicoterapia “a distancia” con los medios que permiten la técnica audiovisual (Skype …) creo que acertadamente me apuntó que en el caso de un tratamiento psicológico, cuando ya has establecido varias sesiones personales con el paciente, no veía especial dificultad para que pudieran realizarse sesiones de este tipo, pero que en un paciente que no conocías y que no has visto anteriormente, entonces, iniciar la psicoterapia con estos métodos no lo veía adecuado pues no se detectaban muchos perfiles de expresión, actitudes, gestos y otra mucha información que nos da el paciente cuando lo tenemos cara a cara.
Ya M. Berta señalaba, en relación con las psicoterapias, que “el puro `conocimiento sensorial´ nos procura la llamada `verdad de los hechos´. Dar importancia exclusiva al descubrimiento de hechos sin el suficiente apoyo inteligible conduce a lo que Demócrito llamó forma bastarda de conocimiento”[1]
Berta considera que hay que aprender varias técnicas psicoterápicas para adecuar la psicoterapia a cada paciente de manera que el terapeuta ha de realizar entrenamientos formativos politécnicos abiertos pues considera que “la unilateralidad tecnológica aplicada, siempre y de modo rígido, por el psicoterapeuta conduce a la formación de una Neurosis Tecnológica del propio terapeuta, que queda atrapado en una técnica y filosofía particular tal como el neurótico queda atrapado por sus fobias, obsesiones, compulsiones, modo de pensar, etc.”
No voy a dedicar muchas líneas a comentar lo que opino sobre esta posibilidad desde la psicoterapia realizada por psicólogos pues creo que ellos serán los que mejor valoren la idoneidad del cuándo, cómo y por qué realizarla o no.
Pero si quisiera hacer algún comentario desde el punto de vista psiquiátrico. Es cierto que se ha realizado y se sigue realizando por psiquiatras del ámbito psicoanalítico (que yo conozca para seguimiento en pacientes que ya habían avanzado en su terapia de análisis y que habían sido vistos inicialmente de forma personal) pero los psicoanalistas no suelen prescribir fármacos. Mirando en un buscador de internet aparecen nueve (9) resultados si entrecomillamos “consultas psiquiátricas Online” pero 14.000 sin lo que entrecomillamos es “psiquiatras Online”. He podido ver que existen múltiples plataformas y también profesionales autónomos, que fundamentalmente dan consejos, seguimientos y diagnósticos ¿Recetarán psicofármacos online?[2]
En el caso del psiquiatra que ejerce un trabajo habitual con pacientes, cuando detecta una enfermedad en el sufriente, lo frecuente es que prescriba algún psicofármaco para tratar la misma (independientemente que pueda de una manera bifronte acompañar el tratamiento global con alguna técnica psicoterápica, muy a menudo realizada a la par por un psicólogo psicoterapeuta, más allá de la “psicoterapia” que el propio psiquiatra realiza durante la entrevista y explicando al paciente su enfermedad y sus síntomas). En este caso veo complicado el uso de estos métodos tele-iátricos (tele-médicos). Un psiquiatra amigo que abrió una consulta Online me comentó que no había podido avanzar más que en dar consejos o segundas opiniones médicas, pero no pudo realizar verdaderas acciones médicas y consideraba insoluble la cuestión de la prescripción farmacológica.
¿Qué hacemos los psiquiatras ante esta posibilidad?
No he visto aún trabajos en este sentido ni consejos desde las distintas sociedades psiquiátricas a las que pertenezco. Entiendo que este aspecto está “adormecido”, en el sentido que hasta ahora debido a las responsabilidades deontológicas, no parece claramente viable en cuanto a que podamos prescribir psicofármacos sin haber visto y explorado directamente al paciente y, como no es “urgente”, obvian el problema.
Aun así creo que se está abandonando mucho pues ya existen plataformas en este sentido al igual que ha ocurrido, por ejemplo, con la exploración médica y neurológica del paciente psiquiátrico. Se puede ver en este artículo lo que pienso al respecto de la exploración neurológica en psiquiatría, y creo que es un craso error que no se realice con cierto sistematismo esa exploración.[3]
¿Podrá realizarse en un futuro fácilmente una tele-psiquiatría?
Creo que es una de las posibilidades que el futuro puede ofrecer en psiquiatría como en Psicología Clínica cuando avance la telemetría de datos de salud y sobre todo la posibilidad de representarnos al paciente delante tridimensionalmente. El Big-data, el Dataísmo y los avances tecnológicos pueden que permitan que algunas de las sesiones psiquiátricas se hagan sin tener al paciente delante. Pero va a ser más difícil que hacer una consulta cardiológica, por ejemplo, a distancia.
¿Los métodos diagnósticos de clasificaciones internacionales DSM o CIE favorecen esta posibilidad o la dificultan?
Creo que estos métodos dificultan esta posibilidad de entrevista psiquiátrica a distancia pues hacen más impersonal la individualización del paciente por lo que en el caso que el enfermo no mejore poco podrá hacer el psiquiatra al no tenerlo delante.
Berta (1999) señalaba cómo en psicoterapia hay una situación paradojal: existe diversidad infinita de pacientes y de reacciones personales y frente a esta diversidad la psicoterapia ofrece a cada paciente la práctica de una técnica determinada a través de escuelas especializadas. No porque no existan múltiples posibilidades pues hay centenares de técnicas psicoterápicas posibles sino porque son muy poco frecuentes los psicoterapeutas que emplean varias técnicas […] “si el hombre es un `sistema abierto´ ¿cómo es posible que el terapeuta opere con un sistema mecánico-técnico y filosófico cerrado, como si el hombre fuera una máquina?”
Algo igual a lo que expone Berta podemos trasladar al DSM Y CIE. Existe un sinfinito tipo de pacientes psíquicos y no podemos categorizarlos tan simplemente por unos códigos generales aplicados a todos sin individualización. Parafraseando a Künkel: “hoy en día utilizar solo como técnica un diagnostico general es un error de técnica”[4]
En un trabajo se señalaba como el psiquiatra era capaz de diagnosticar en los 10 primero minutos al 90% de los enfermos y como en más del 80% de los casos confirmaba este juicio diagnóstico al final de la entrevista. Esto puede ser válido para un diagnóstico de “grupo” tipo Trastorno de Ansiedad, Esquizofrenia, Trastorno Depresivo, etc. Pero ¿Cómo variarán los porcentajes si no se tiene al paciente físicamente delante? ¿En qué porcentaje al final de la entrevista se confirmará con el tele-diagnóstico? Y lo que es más importante ¿Será capaz el profesional de hacer un diagnóstico más fino sin tener al paciente presente?
Y sobre todo ¿modificaría su prescripción médica si tiene al paciente presente versus a un tele-diagnostico?
Y, para terminar ¿Serán los resultados terapéuticos finales los mismos y la indicación de psicoterapia bifronte (si es necesaria) la misma en un tipo y otro de diagnóstico?
Demasiadas preguntas por responder.
Necesitamos que la ciencia avance y que nosotros cuando se plantee esta posibilidad sepamos definir bien qué y a quién queremos diagnosticar y tratar.
Ya lo decía el psiquiatra E. Ey: “No es posible que el psiquiatra (y el psicólogo, agrega Berta) pase su tiempo haciendo terapia activa sin plantearse la cuestión de saber lo que él hace…”
Y esta cuestión con la tele-terapia nos la tenemos que plantear definitiva y honestamente.
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[1] Berta M. ¿Cuál es la “mejor psicoterapia”? Trabajo presentado en la Sociedad Uruguaya de Ensueño Dirigido a Hipnosis (Julio 1999). Impreso en El Toboso SRL Montevideo, 1999
[2] He preguntado a tres sociedades psiquiátricas españolas qué es lo que opinan o tienen considerado sobre estas “Terapias Online”. Les pregunté exactamente: “Ante el auge de las consultas psiquiátricas online, estoy interesado en saber si nuestras sociedades tienen alguna postura en relación con este fenómeno”. Hasta ahora ninguna de las tres asociaciones psiquiátricas españolas me han dado respuesta. Una ni siquiera me ha dado acuse de recibir la pregunta (y la han recibido) y las otras dos me han dicho que acusan recibo y dan trámite interno para la contestación. Si en el futuro me dan alguna respuesta la añadiré aquí.
[3] En ciertos sistemas sanitarios en los que llega el paciente “remitido” por otro profesional médico (muchas veces por un médico formado en medicina general) se sobreentiende que éste primero es el que ha hecho la exploración médica-neurológica básica y ha descartado patología previa en estos campos.
[4] Mario Berta cita a F. Künkel quien declaró “Hoy en día, el empleo de una técnica es un error de técnica”.
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