LAS ESQUIZOFRENIAS QUE YA NO EXISTEN

Juan Rojo Moreno

         Al principio la enfermedad era la Demencia Precoz, luego pasó a tener más aceptación el término de Bleuler de Esquizofrenia. Luego pasó esta enfermedad a ser las Esquizofrenias (en plural) pues se vio que había diferentes tipos (más allá de la clasificación clásica) y luego pasó a dejar de ser una enfermedad para transformarse en un Trastorno, que solo se identificaba por unos síntomas y un tiempo de evolución (patocronia), pero sin tener en cuenta las características del individuo. Ya estamos en la “Era” de la generalización de las clasificaciones internacionales tipo DSM-número romano, III, IV) o CIE-10 (clasificación de la OMS). Y ahora con la nueva clasificación de la Sociedad Americana de Psiquiatría DSM 5 (número arábico) ya ni siquiera es un trastorno y se generaliza al “espectro de la esquizofrenia” pero sigue sin tenerse en cuenta la enfermedad como tal, individualizada.

El individuo desaparece con su enfermedad propia pero es bien clasificado. Evidentemente todas estas clasificaciones también tienen ventajas pero ahora no es el momento de entrar en ese debate. Pero sí en que antes de la generalización de estas clasificaciones, con códigos, la posibilidad de individualización de la enfermedad en cada paciente era mayor. En este sentido nos va a servir como referencia un artículo clásico del Dr. Cabaleiro Goas titulado Esquizofrenias Seudoneuróticas.[1]

Plantea Cabaleiro Goas que hay algunas formas de esquizofrenia que pueden presentar en su comienzo y en la mayor parte de su curso un “aspecto”, una “fachada” neurótica, es decir, que parezca que algún conflicto psíquico sin resolver y que ha sensibilizado al paciente, ha sido el que está originando la enfermedad. Pero -insiste Cabaleiro- una detenida y meticulosa exploración del enfermo nos pone de relieve que se trata de un auténtico esquizofrénico.

Estas formas son de gran interés por lo difícil de su diagnóstico, al menos en primera intención, si no se lleva  a cabo una exploración detenida de sus vivencias de características neuróticas [conflictivas] y no son bien analizadas  especialmente desde el punto de vista fenomenológico.

Con estas palabras de Cabaleiro Goas ya vemos la intención y la necesidad del análisis fino, individualizado, de todo paciente psíquico y en el caso que nos ocupa del paciente esquizofrénico. No solo hay que conseguir un diagnóstico, sino además conocer y explorar sus vivencias y su fenomenología que es lo que lo va a hacer especial, único, al paciente, siendo él quien padece su enfermedad.

A veces estos pacientes son confundidos con ansiosos, depresivos, asténicos, psicosomáticos u obsesivos, pero se puede ver cómo en ellos se revela la enfermedad psicótica que existe de forma primaria.[2]

La casuística que presenta nuestro autor en la que la sintomatología surge como reacción a una situación traumática o conflictiva (que se considera neurótica) supone que de 1500 esquizofrénicos controlados, el 18,1 % (272 pacientes) mostraron una forma de comienzo seudoneurótica.

De estos 272 pacientes el 18,4 % presentaron una forma de comienzo histérica (funcional, disociativa). El comienzo de tipo esquizoide-depresivo-inseguro corresponde al 23,9 % de los pacientes, la forma obsesiva al 14,3 % y las que comienzan como seudoneurosis de angustia (ansiedad) el 22,8 %. Por último las seudoorganoneurosis (síntomas somáticos) el 20,6 %. [3]

En relación con la esquizofrenia seudoneurótica histérica (18,4 %) ya Claude hizo relaciones entre la esquizofrenia y la histeria (recuerdo cómo cuando estudiaba Medicina me nombraron las esquizoneurosis de Claude aunque parece ser que el término se debe a H. Ey).

Señala Cabaleiro que en las formas en que tras traumas psíquicos aparece sintomatología disociativa o histérica, si de fondo hay primariamente una esquizofrenia, no tarda mucho en surgir los síntomas claros psicóticos. Aunque si los síntomas histéricos y disociativos son muy floridos puede tardar algo más en verse claramente el fondo real esquizofrénico, no obstante, cuando aquellos se atenúan aparecen los psicóticos de forma determinante.

El grupo más numeroso, el de los seudoneuróticos esquizoide-depresivo-inseguros (que él llama psicasténicos), es el más difuso y que puede incluir variados desarrollos de la personalidad.

Quizá más interesante es el grupo de la seudoneurosis obsesiva (14,3%) que aunque sea la menos frecuente de su casuística, es importante valorar cuando en el contexto de sus obsesiones y compulsiones emergen otras imposiciones del pensamiento pero que ya no las vivencia como propias.

El obsesivo se angustia mucho y se ve imposibilitado de controlar su pensamientos o ideas que le angustian a veces “como una maquineta”, otras veces son ideas o imágenes religiosas, blasfemias, y en  otros casos miedos a impulsos incontrolables (el problema es el miedo a realizar el impulso, que nunca realizan, pero les angustia el poder hacerlo). En todos los casos la propiedad es de su pensamiento, no es impuesto por nadie de fuera ni vecinos, ni agentes extraños. Si aparecen pensamientos o vivencias de imposición en palabras o actos “por alguien de fuera” ya nos pone sobre aviso del problema psicótico.

La seudoneurosis de angustia es la segunda en frecuencia de las formas de inicio de estas esquizofrenias (22,8 %). Tras un trauma psíquico aparecen los síntomas típicos de ansiedad-angustia pero los síntomas no mejoran con los tratamientos habituales y se  intensifican hasta que aparecen síntomas claramente psicóticos, y no es suficiente con que aparezca la vivencia de despersonalización o desrealización.

En el caso de las seudoorganoneurosis (20,6 %) se inician múltiples quejas somáticas que suelen ser tratadas en medicina general hasta que aparecen los síntomas delirantes.

Pero además de esta interesante aportación de Cabaleiro Goas, que como señalé nos pone el acento en la individualización del paciente psiquiátrico, también se plantea la estructura del hombre-esquizofrénico seudoneurótico. Sobre este punto en el que Cabaleiro pone el guion uniendo hombre-esquizofrénico (una vez más acentuando lo individual) hemos de tener en cuenta dos aspectos:

 Por una parte la repercusión que la enfermedad va a tener en el desarrollo de la personalidad del individuo: “la personalidad utiliza en cada caso aquellos mecanismos de que dispone o puede disponer. De ahí la diversidad de reacciones ante la enfermedad que señala Mayer Gross”… “La actitud reactiva psicógena frente a su situación psicótica qué duda cabe [que  va a influir en] la evolución y en el pronóstico de la esquizofrenia en cada caso concreto y estará en relación -en gran parte- con estas posturas de la personalidad del hombre esquizofrénico y con sus posibilidades reaccionales”.

Ciertamente la estructura de la personalidad prepsicótica y sus relaciones con el mundo va a influir en la estructura general que ha de superponerse al cuadro clínico procesal esquizofrénico que hace que siempre tenga la enfermedad ese carácter personal que la hace única “sui generis” en cada caso.

Por otra parte, algo se deriva del anterior punto: según la estructura de la personalidad  (global) prepsicótica y teniendo en cuenta no solo sus rasgos sino su ser-en-el-mundo con todos los factores de compensación, o no, bio-psico-sociales, todo esto va a matizar siempre la individualidad del proceso. Pero así mismo, la reacción ante la enfermedad va a suponer colorear patoplásticamente (modificar la forma de presentarse) todo lo puramente esquizofrénico. Todo esto se manifestará siempre con mayor o menor fuerza a lo largo de sus mejorías, remisiones, curación sintomática o empeoramiento del desarrollo de la enfermedad.

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 Y algo más en lo que ya no entra Cabaleiro Goas, todo esto ha de ayudarnos a saber elegir los tratamientos adecuados que se acoplen no solo a su enfermedad sino a su individualidad. Ni todas las esquizofrenias son iguales, ni todos los antipsicóticos son iguales ni, por supuesto, todos los esquizofrénicos son iguales. No nos quedemos en buscar solo los diagnósticos cada vez más personalizados, sino también hallemos los tratamientos cada vez más personalizados (y no me estoy refiriendo solo a esa medicina personalizada que solo lo mira desde la genética o bio-farmacología con marcadores).

A veces hay que acompañar a los antipsicóticos con otras medidas necesarias para complementar la individualidad del tratamiento en el paciente con su enfermedad enraizada en su estructura personal e histórica. Como se ha dicho con frecuencia quien mejor conoce al esquizofrénico es quien le trata años y años, pues no solo conoce su sintomatología sino también su trasfondo personal, familiar, bio social y, añadimos, neurocultural.

Y, para el tratamiento, el desarrollo de la enfermedad no es solo histórico-sintomatológico sino fundamentalmente histórico-vital.

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[1] Cabaleiro Goas M. Esquizofrenias Seudoneuróticas. Gráficas Iberia, Orense, 1958.

[2] Hace notar Cabaleiro Goas que no es que se vayan transformando de neuróticos en esquizofrénicos pero sí que en ellos se revela con más nitidez la enfermedad primaria que es la esquizofrenia. A veces al principio puede confundirse el diagnóstico por figurar en un primer plano los síntomas aparentemente no psicóticos.  [Definición y origen del término aquí ]

Y tenemos que traer también a colación la dificultad que existe en el diagnóstico certero de los denominados “primeros episodios psicóticos” o más concretamente de los estadios iniciales de la psicosis.

[3] El grupo más numeroso corresponde al que hemos denominado “esquizoide-depresivo-inseguro”. Este grupo Cabaleiro Goas lo denomina Psicasténico pero este es un término que ya no se usa y que según Jaspers podía incluir algunos casos de esquizofrenia y Vallejo Nájera valora en estos pacientes la incapacidad de separar contenidos internos de los externos (hipotonía de la conciencia de Berze). Cabaleiro Goas dice literalmente “Mantenemos que muchos de los casos diagnosticados de Psicastenia son realmente esquizofrenias “mitis” cuya característica reside en la relación alterada del Yo con el mundo y ella sólo como consecuencia de una transformación sufrida por la personalidad, siempre y cuando aquella sea vivenciada por el propio enfermo”. El caso que pone como ejemplo empieza con síntomas depresivos, insomnio e inseguridad.