LA MEDICINA IMPUGNADA


Juan Rojo Moreno

         El médico francés Guy Caro, perteneciente en su momento al Partido Socialista Unificado (PSU) escribió un libro en 1969 “La médecine en question” (La medicina cuestionada) que fue publicado en castellano en 1972 con el título de La Medicina Impugnada.[1] No vamos a hacer un comentario de la obra que escrita e influida decididamente por las circunstancias de la medicina francesa de la época y de los acontecimientos de mayo del 1968 quizá sea fundamentalmente un espejo histórico, que se puede entender en aquel momento cuando escribe: “los notables  resultados alcanzados en política sanitaria en Cuba o en Vietnam del Norte son un buen ejemplo: los médicos cubanos o norvietnamitas son los artesanos junto con los restantes trabajadores, de esta política sanitaria caracterizada principalmente por la calidad de la educación popular …, porque viven en una sociedad que se ha desalineado en parte del lastre de ciertas motivaciones, como la apetencia  de dinero o de poder, reduciendo su importancia”.

Pero más allá de valorar el  momento histórico en que está escrito, las características propias de la medicina francesa o la ideología de su autor, este libro motiva interesantes reflexiones muy válidas aun habiendo pasado casi 50 años tras su publicación.

Valora el autor las virtudes e inconveniente de una medicina liberal (secreto profesional, libre elección de médico, libertad de prescripción) y la afronta a una medicina institucionalizada. En aquella época había serios enfrentamientos entre ambos conceptos (en Francia) de ejercer la medicina, pero hoy en día, si generalizamos a Europa, ya están fundamentalmente diluidos (aunque siempre exista el discordante). Lo interesante no es entrar en esta distinción sino en algunas concepciones que arbitra como son el “secreto médico absoluto”, el trato con el paciente (relación médico-enfermo) y el tiempo de dedicación del médico al paciente.

El secreto médico sigue en el fondo de la profesión siendo un asunto de discusión. Irnos simplemente a las leyes que existen al respecto no elude que el médico siga teniendo sus dificultades para saber qué hacer en determinados momentos. ¿Qué ocurre cuando un paciente mayor de edad  te dice que consume drogas pero explícitamente no quiere que conste en una historia clínica electrónica/informática ni que se lo comentes a un familiar que luego puede entrar a la visita médica? Puede que este dato explique claramente el comportamiento en el seno familiar y que la familia entienda mejor así qué es lo que le pasa al paciente; pero si explícitamente te dice que no se lo digas a los familiares ¿qué hacer?

Y por otra parte el problema de las historias informatizadas. En los servicios de salud públicos otros médicos tienen acceso a las historias de los pacientes (puede que accedan porque el paciente los visite por una gripe, pero pueden conocer sin problema toda la información que hay del psiquiatra, y de cualquier otro especialista) y por supuesto los inspectores médicos y si el juez solicita una copia completa de la historia médica. Recuerdo el comentario de un psiquiatra que me dijo que en el apartado que tienen estos sistemas para “datos confidenciales” había inventado un lenguaje propio (como hemos hecho muchos en la infancia) para escribir ahí la información “sensible” (sirva este ejemplo como referencia de la preocupación real que hay en medicina y particularmente en psiquiatría en relación con estas confidencias). No será raro que en algún momento del desarrollo profesional el médico, y quizá más a menudo el psiquiatra, se plantee si puede escribir ese dato en la historia dependiendo de quién va a tener la posibilidad de acceder a la misma. En más de una separación o divorcio de parejas estos aspectos se han tenido en cuenta a nivel judicial y en más de una ocasión, ahora que desaparecen las historias de papel y todas serán informatizadas, el psiquiatra y muchos otros médicos se plantearán si la memoria del profesional será tan útil y potente para poder acordarse de los diversos pacientes asociados a ciertas informaciones significativas que no son escritas.  El problema está sobre la mesa y así en el caso de NHS (sistema público ingles) muchos médicos de atención primaria se negaron a que las compañías de seguros pudieran acceder a los datos de los pacientes y en España se  ha publicado que el proyecto VISC+ supone que el gobierno de Cataluña venderá los datos de los pacientes de la sanidad pública a empresas privadas.

Cierto, ahora las legislaciones no admiten el “secreto médico absoluto”, valga por ejemplo la declaración obligatoria de las enfermedades infecto-contagiosas, pero en otros muchos casos, ya lo planteaba en cierto modo G. de Ren: si hay enfrentamiento ¿hay que conceder preferencia a los intereses del individuo o a los de la sociedad? (léase en vez de sociedad, también, la familia, la pareja, las instituciones etc.).[2]

La relación médico-enfermo es así mismo muy importante y mucho se ha escrito sobre ella, y podemos entresacar la obra clásica de P. Laín “La Relación Médico-Enfermo”  (en pdf aqui),  pero es necesario tener en cuenta que el médico también llega a la consulta en ocasiones, cansado, medio enfermo o con problemas familiares o de diversa índole; claro esto también le ocurre al fontanero o al taxista, por poner unos ejemplos, pero ambos podrán realizar bien su trabajo reparador o conductor sin tener que mediar de forma significativa la relación interpersonal. En el médico ésta es imprescindible. La amabilidad -señala G. Caro- sean cuales sean sus motivos es generalmente preferible en un médico al mal humor.  En alguna ocasión ya estudiamos variables de personalidad en relación con la especialidad deseada en estudiantes de medicina  (artículo aquí) y en algunas universidades privadas en EEUU  se realizan cuestionarios entre los que se incluyen ciertas habilidades mínimas que se consideran necesarias para la profesión médica. Pero tengamos en cuenta al menos 5 factores que pueden intervenir en una mala relación médico-paciente sobre todo en el caso de la medicina institucionalizada:

1- Pérdida de control sobre el acto médico. El entorno, el tiempo y el número de pacientes puede hacer que el médico no tenga el control que considera adecuado para realizar bien el acto médico. La noción de “medicina humana” -señala G. Caro- se refiere a la calidad psicológica de la relación médico-enfermo…, exige ante todo suficiente tiempo para escuchar sus palabras, analizar el significado de sus trastornos y de su comportamiento, es decir, captar el sentido real de su demanda.

2- Igualitarismo profesional. A veces aparece desmotivación, pues varios profesionales son considerados igualmente, independientemente que realicen la relación médico-paciente más o menos empática, dediquen más o menos tiempo, etc.

3- Desafección institucional. Cuando la institución sanitaria o contratadora dirige y controla la actividad médica en base a objetivos y necesidades que no son puramente las propias de la profesión médica (control de gasto, objetivos estadísticos, finalidad de altas laborales, etc.). En muchos casos los profesionales de la medicina que no tienen un contrato fijo, sino que ha de ser renovado constantemente, son significativamente más presionados para alcanzar estos objetivos -que realizan- aunque en el fondo les origine esta desafección institucional.

4- Despersonalización estructural. El profesional médico entonces es considerado como un trabajador más al igual que lo puede ser un electricista. Ha de cumplir con su horario, sus citas y ya está. Entonces el “equipo” diluye la individualidad profesional. Pero éste profesional, “diluido”, se sentirá inauténtico y por lo tanto solo aparentemente comprometido

5- La ruptura del círculo intencional positivo: institución -profesional- paciente- institución…

Y es en este sentido que G. Caro entiende que la independencia profesional exige la ausencia de presiones ejercidas sobre el médico (por un individuo, un organismo, un funcionario, o bien una institución, incluso… un principio) que son susceptibles o bien de privarlo de los medios que el médico considere más adecuados para prevenir y para curar, o bien de incitarlo a hacer algo diferente a lo que para eso se necesitaría.

Curiosamente en el trabajo de Guy Caro el que prevaleciera una medicina liberal que por sus características hacía que algunos médicos dedicasen poco tiempo a la relación con el paciente siendo más fácil recetar un medicamento que hablar con él, lleva a que la queja de este autor sea sobre todo para este colectivo y considera que no ocurriría así en el caso de una medicina institucionalizada: “la receta sustituye una conversación que debería ser larga: el médico que debe actuar aprisa… Ciertos médicos, al lado de una sala de espera atiborrada, apenas tienen tiempo de escuchar y no siempre de examinar a sus enfermos. Una receta llena de garabatos y `el siguiente´”. Ahora, en nuestra época la queja es al contrario, la de menor tiempo de dedicación en algunos casos de la medicina institucionalizada. De todas formas la existencia de un buen “ambiente de equipo laboral” suele ser una de las mejores vacunas para evitar la actividad mecanicista de la relación médico-paciente. Cuando existen estos buenos equipos de trabajo los profesionales se encuentra realizando su labor con mayor calidad y los pacientes reciben una mejor sanidad. En caso contrario se pueden maquillar las encuestas de satisfacción pero antes o después aparece la realidad que siempre es contundente.

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Han pasado casi 50 años y la técnica ha avanzado una barbaridad y la medicina pragmática ha mejorado muy significativamente, pero la “medicina  humana” a la que se refiere G. Caro sigue adoleciendo del mismo problema que ya he mencionado en alguna ocasión anterior: la falta de esa “pastilla antigua” que es el tiempo de dedicación al paciente que nos ayuda a mejorar la calidad asistencial y a mejorar y personalizar nuestros diagnósticos.

Aún en nuestro siglo XXI una estudiante de medicina de Valencia (ahora ya médico) escribía: “Como alguna vez  me han dicho en estos cuatro años que llevo estudiando medicina, para ser buenos profesionales deberemos modificar nuestro carácter. Los médicos no debemos cosificar a nuestros pacientes, pues normalmente, y es la experiencia que he tenido, los especialistas se olvidan de que sus pacientes son personas y los tratan como cosas (pasan de ser personas a cosas). La última vez que recurrí a la ayuda de  un especialista, concretamente digestivo, me llevé una muy mala impresión. Entré a la consulta muy asustada susurrando un casi imperceptible “Hola, buenos días…” y la única respuesta que obtuve fue un brusco  “adelante” algo que realmente no me esperaba. Tal vez, tan solo esté equivocada, y el médico tuvo un mal día, pero la opinión que tenía al salir de la consulta deja mucho que desear. Imaginad el chasco que me llevé para acabar, finalmente, discutiendo con mi pobre madre, la cual me había acompañado a la visita con el digestivo. Le dije entre gritos que nunca sería un médico así, que en un futuro cuando ejerciese la profesión por la que tanto aposté y sacrifiqué, siempre trataría a cada uno de mis pacientes con más o menos respeto, pero siempre les dedicaría una lacónica mirada, una pequeña complicidad que los dejase sanos mentalmente, independientemente de los males físicos que tuviesen. ¿Dónde queda entonces la bondad y la moral del médico? Posiblemente esto sea algo que piense ahora, cuando todavía estoy en el largo camino que me conducirá a la cumbre, cuando todavía ni siquiera he llegado al ecuador de mis estudios y pienso como un paciente, clamando a los cuatro vientos lo que haría si fuese médico, pues sería lo que a mí como paciente me interesaría” (publicado aquí).

Tiempo de dedicación y contacto interpersonal, claves que no pueden desaparecer por más y más que la ciencia avance, pues como señala Thomas Herbert “toda ciencia es, esencialmente, ciencia de la ideología de la que se ha diferenciado”.

Y la ideología en Medicina nunca puede ser sin la persona, sin el ser humano.

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[1] Guy Caro. La Medicina Impugnada. La práctica social de la medicina en la sociedad capitalista. Editorial Laia, Barcelona, 1977 (2º ed.), va a ser nuestra obra cifra de referencia.

[2] G. de Ren “Saint-Luc”, Septiembre de 1965, núm. 8 (citado por Guy Caro).

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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