PASEANDO CON LA MUERTE


¿Vivir sano hasta los 125 años? ¿Eutanasia?

Juan Rojo Moreno

Un amigo me recomendó el libro del Dr. Domingo García-Sabell “Paseo alrededor de la muerte” y ciertamente presenta una aguda perspectiva fenoménica y reflexiva del problema. [1]   Señala este autor que se trata de rodear la muerte pues ésta es impenetrable y nadie puede definirla. Muchos filósofos -y actualmente también físicos- se han planteado el problema de la muerte (recordemos entre ellos a Heidegger, Sartre o Jaspers) mas el planteamiento de la muerte solo es posible por su ausencia: “la muerte es una presencia que es ausencia”. Todo lo que se escribe sobre la muerte solo es útil para ayudarnos a defendernos, psicológica, emocional o racionalmente de la fatalidad que ésta supone. Hablar de la muerte es, más que ello en sí, hablar de lo que rodea la muerte y de cómo defendernos de ella. Como no podemos hablar realmente de la muerte, y  los sustitutos son solo rodeos, es por lo que la vivencia que el ser humano tiene desde su juventud es fundamentalmente  de “eternidad”. Se defiende de la muerte pensando que eso es algo que a otros les llega pero a él puede que no, o prefiere ni pensarlo o si lo piensa mejor desecharlo pronto. Porque hablar de fatalidades es fundamentalmente vivenciar angustia. Si le damos forma, imagen o caricatura entonces la cosificamos y podemos intentar defendernos mejor.

La sociología inglesa, por ejemplo en Geoffrey Gorer, afirmó que el gran tabú del siglo XX era la muerte, pero ahora en el siglo XXI tenemos que preguntarnos si el tabú principal no es, así mismo, la vejez, la senescencia, la vejencia (los llamados también Adultos Mayores). La muerte es tabú porque supone una desconexión, pero la vejez es casi peor pues supone un aislamiento, un desvalimiento, una separación. El mundo actual está saturado de mensajes que valorizan la persona que es intervencionista proactiva, dinámica, resolutiva y sobre todo adaptativa. Quien no cumpla con esto ya está fuera del juego de la vida. La vejez no supone obligadamente dejar de ser todo esto pero quizá de “otra manera” y esa otra manera no es hasta ahora concebible al ser entendida la vejencia como periodo de decadencia. No se valora el perspectivismo sino solo el activismo. Pero un activismo que debe ser muy representativo, muy escenificante, y la vejez pierde escena y pierde capacidad de representatividad.

Quizá esto sea debido, como señala García-Sabell, a que en nuestro tiempo se vive diariamente el contraste humillante entre las facilidades técnicas y los desvalimientos del pensamiento; el poderío de las máquinas no va parejo con el poderío del conocer, y de ahí que hoy sea fácil auscultar en la gente de los países civilizados un cansancio por la larga búsqueda de lo problemático y misterioso y una favorable acogida de todo lo que resulte sencillo, esquemático y lineal. El irracionalismo contemporáneo es consecuencia de ese cansancio existencial.

Un hombre que está muriéndose precisa morir, así como un hombre que está durmiéndose precisa dormir, y llega un tiempo en que resistir es un error, además de ser inútil (escritor Alsop)[2]. El problema con la vejez es que tenemos que alcanzar un envejecimiento natural sin que la patología sea lo que  la defina y, entonces, diremos igualmente que una persona envejeciendo precisa tener su vejez que no debe ser postrera sino la continuidad del ciclo vital. Esto lo plantea García-Sabell preguntándose: ¿hay una auténtica fisiología de la muerte, lo que podría llamarse una muerte “normal” por agotamiento universal, o el acabamiento del sujeto resulta indefectiblemente de un suceso patológico, la secuela de una afección clínica bien delimitada? ¿De dónde viene el acabamiento del continuum vital? ¿Del organismo autónomo o de las agresiones a que ese organismo está continuamente expuesto?

Aún no tenemos la respuesta a estas preguntas pero estudios genéticos puede que, más pronto que tarde, den alguna solución. De todas maneras para ser viejos hay una condición necesaria aunque parezca banal: hay que tener años. Un joven con arterioesclerosis precoz será viejo circulatoriamente pero no estará en el continuum vital de la vejencia. Y si en ese continuum vital la vejencia es una realidad somática originaria y natural no debemos negar la posibilidad de que exista así mismo una muerte natural.[3]

¿Cómo entender entonces una disminución en cantidad y calidad de las funciones orgánicas, propias de la vejez, sin una organicidad así mismo propia de esta situación? ¿Se llegaría a la muerte natural completamente sanos? Desprendiéndonos de ficciones científicas, a día de hoy no es esperable llegar a los 125 años con salud sin encontrar rastros de vejencia en los diferentes órganos corporales, pero hay que tener en cuenta fundamentalmente dos variables. Primera, que el envejecimiento no es uniforme en todo el organismo; parece que nuestro reloj genético tiene diferentes ritmos y así no es raro encontrar a personas de 90 años con un sistema cardiopulmonar en aceptables condiciones pero con una demencia o una importante deficiencia funcional renal. Otras veces nos encontramos a personas de estas edades que se mueven con admirable agilidad, mas un día tras un movimiento extraño aparecen dolores por todas partes e invalidez: claro que las pruebas indican una grave osteoporosis, pero ¿no existía esta afección 6 meses antes? Esto nos lleva a la segunda variable: el equilibrio. Recuerdo a pacientes nonagenarios y centenarios que los he visto activos un año y en condiciones muy buenas “para su edad” y al año siguiente ya no han vuelto a la visita. Un resfriado, una caída o cualquier otra patología muchas veces, en apariencia, menor ha desencadenado una descompensación global y su muerte. Esto ha sido estudiado por múltiples médicos que han encontrado en personas centenarias que disfrutaban de una envidiable salud y que han fallecido por una gripe o una lesión, y en la autopsia se encontró (casos de Vischer y Rouler, 1952) “arterioesclerosis generalizada, especialmente avanzada en la aorta abdominal y en las extremidades inferiores, con trombosis de ambas femorales, poplíteas y tibiales, enfisema pulmonar crónico”.

Se habla de los genes relacionados con la juventud y la vejez, pero lo que no sabemos es si genética o epigenéticamente somos capaces de activar un “gen de la compensación, del equilibrio”. El problema no es, muchas veces, cuanto peso tenemos en cada platillo de la balanza sino si ambos platillos están equilibrados. ¿Qué nivel de homeotonía tenemos cada uno? Laín Entralgo entiende que al igual que se habla de homeostasis (desde Cannon) no es impertinente hablar de homeotonía (alguna clase de fuerza o vigor) como condición de la normalidad funcional del organismo en su conjunto y de sus órganos.[4]

El problema de la vejez no es la muerte. El problema es la soledad, el aislamiento y la agonía. Los viejos sanos pueden combatir estos tres aspectos, no así cuando se produce el desequilibrio. Quizá la solución venga por varios caminos. La técnica busca la solución en la genética y el positivismo naturalístico pragmático en la epigenética. Otro camino aún no trillado es el de la vivencia del tiempo. Sabemos que el tiempo no existe como tal sino que lo que existe es una vivencia del mismo. Por esto el tiempo se puede parar y en condiciones físicas extremas incluso teóricamente retroceder. Muchos pacientes padecen vivencias de alteraciones del tiempo vivenciado y así mismo ocurre en personas que agonizan y también en los que estuvieron en campos de concentración. Como dice V. Frankl la permanencia en el campo de concentración podía ser considerada como provisional, pero era una provisionalidad sin final. De ahí la especial vivencia del tiempo. Como en el agónico consciente, señala García-Sabell, se trata de una vivencia deformada en la que el tiempo parece, por un lado que se alarga inacabablemente, pero por otro que se encoge hacia el futuro de un modo intolerable.

En el periodo de la decathexis (periodo final) la intervención médica puede abrir, en el futuro, una acción sobre el tiempo vivido. El sufrimiento sin tiempo vivenciado, alargado o acortado o distorsionado, tendrá que ser valorado cuando podamos actuar sobre esta variable. Llama la atención cuantos estudios hay para sedar a los pacientes terminales y la falta absoluta de estudios sobre la vivencia del tiempo y su actuación sobre ella en estos pacientes.

¿Eutanasia?

La eutanasia es un verdadero lio. Todo el mundo debe estar de acuerdo con ella teniendo en cuenta su concepción antigua: felici vel honesta mori. La muerte tranquila, paulatina, la muerte hermosa, sin sufrimiento. Y en la que el médico aplicaba su “arte” para conducirla.

No obstante, el problema es que han ido apareciendo más y más clases de eutanasias y como señala García-Sabell (y cita a Usener) nacieron las clasificaciones y con ellas paradójicamente las confusiones. Fuimos víctimas del lenguaje y el “lenguaje piensa por nosotros”, la palabra eutanasia se puso a andar y, de esta manera, habló por ella misma. Ya Bacon habló de una eutanasia exterior, lo que hacía entender que había una eutanasia interior, luego se pasó de pensar en facilitar la muerte y acortar la vida cuando no tiene sentido o es intolerable y desde 1974 con el eslogan “muerte con dignidad” se desarrollan las ideas de una eutanasia pasiva (no prestar auxilios) y una activa (“mercy killing” o muerte por compasión). También se habla de una eutanasia lenta (slow euthanasia) en los ancianos que se prolongan sus achaques durante años en centros, y la eutanasia social e incluso se ha realizado la eutanasia racial. Cada “forma” de eutanasia origina debates religiosos, sociales, morales y legales. Y se desarrollan sobre una misma cuestión debates sutiles sin fin, siendo, al final, que cuanto más se profundiza la confusión es lo predominante. Nuestro autor de referencia plantea una dificultad añadida que no suele ser frecuente en el análisis general: “consiste en el momento dramático en que agotadas todas las posibilidades terapéuticas el médico reduce o anula las medicaciones específicas e introduce los calmantes. Mas éstos no son absolutamente inofensivos, también ellos de alguna manera aceleran lenta, imperceptiblemente, el final. Y como el clínico nunca llega al nihilismo terapéutico  absoluto y los familiares exigen angustiosamente que se haga algo, el médico movido por razones humanitarias, muy respetables, prodiga de estas sustancias. He aquí la eutanasia de todos los días, la eutanasia cotidiana que no tiene publicidad. Nos movemos -acaba este párrafo el autor de referencia- dentro de la agonía, en un terreno sumamente resbaladizo, sumamente discutible”.

Con un nombre u otro, la realidad es que cada vez más alargamos la vida, conseguimos más ancianos con mejor calidad de vida pero por otra parte estamos en muchos casos, al decir de nuestro autor, cultivando agonías.

La cuestión de la eutanasia nos lleva directamente a otro problema como es el de las personas que son mantenidas artificialmente en sus funciones cardio-respiratorias sin posibilidad de recuperación del individuo. En este sentido es muy clara la opinión de García-Sabell que pongo literal: “El cadáver es el gran fracaso de la medicina. Alguien falleció, y ese alguien falleció porque nosotros no fuimos capaces de evitar que muriese. La ciencia positiva está inerme ante muchos morbos. Tiene bastante sentido revelador el llamar muerte parcial al aniquilamiento de la persona humana con conservación asistida de las funciones respiratoria y circulatoria. El semicadaver es un sustituto. Sustituye la vida sin asumirla del todo y sustituye la muerte sin descartarla del todo. Es la sustitución accidental del fracaso operativo de la Medicina. En el semicadaver triunfa, de momento, la eficacia de la técnica y triunfa justamente porque antes perdió la lucha con la dolencia”.

Cuando desparece el otro, amigo, familiar, esté o no el cuerpo asistido, lo sentimos en la intimidad porque en el recuerdo que nos queda hay dos características: la primera es que rebautizamos a la persona (“la muerte tiene potencial bautismal”) pues ya no es ella en sí sino la imagen que nos ha quedado; imagen y sentimiento del pasado que lo podemos actualizar al presente pero nuca al futuro. En segundo lugar, el otro, como alteridad, ha desaparecido, no puede ya formar más un “nosotros” una nostridad compartida. Y por esto sentimos tanto su muerte pues en esa nostridad que tuvimos, al fallecer se ha llevado una parte de nosotros. Yo soy yo y mis circunstancias decía Ortega y realmente entre las circunstancias también está que yo soy porque los demás existen, porque soy para los demás. Ser, sin alteridad es un autismo estéril. Nosotros en el recuerdo nos llevamos una parte del otro pero también el fallecido se lleva una parte de mi singularidad. Singularidad que con los más íntimos es más auténtica y por esto más sentida la falta, la muerte, de los más cercanos.

Unas últimas palabras acerca del diagnóstico.

Las aportaciones de la psiquiatra E. Kubler-Ross (1926-2004) sobre las fases y modos de enfrentarse a los diagnósticos de enfermedad fatal o terminal se pueden resumir en: Fase de choque “traumatismo tanático”, Fase de negación, Fase de cólera, Fase de la depresión, Fase del trato con la dolencia, Fase de aceptación y Fase de la ruptura de la comunicación (la decathexis) (la decathexis es el décimo estadio de la agonía según la medicina griega. En realidad la fase última. Como en el sistema moderno solo se admiten, en general, siete, se conserva el prefijo “deca”, diez, como equivalente de la fase final.

Aparte de la magnífica contribución de esta psiquiatra que ayudó tanto a la corriente “por una muerte digna” (aunque nunca formó parte del movimiento de cuidados paliativos) hay una tendencia actual a decirle al paciente rápidamente y con claridad su enfermedad y el pronóstico (malo) que puede tener. Independientemente de las ventajas o inconvenientes que tenga esto al tomarse como regla general y no individualizarse la realidad del “momento” diagnóstico, García-Sabell aporta un matiz que es importante y que deberíamos tener en cuenta en cada caso, y más ahora que tanto se habla de la medicina “personalizada” (aunque muchas veces en ésta se olvida las características personales humanas del enfermo). El matiz que aporta este autor es que aunque la agonía siempre se ha considerado como el camino que lleva a la muerte, no obstante, existe una agonía larga que comienza en el momento del diagnóstico que para ciertos pacientes “aunque la situación no sea clásicamente agónica, es decir de postración, la agonía [que sufren tras el diagnóstico] es ya la muerte. La muerte definitiva” [antropológica, existencial].

El diagnóstico no es solo un bit informativo (técnico); es un bit humano, muchas veces encarnado de vida o muerte. Y una medicina personalizada no solo ha de exigir un tratamiento personalizado sino también un diagnóstico, a todos los niveles, individual, personal y por lo tanto biohistórico.

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[1] Domingo García-Sabell. Paseo alrededor de la muerte. Alianza Editorial, Madrid, 1999. Va ser nuestra obra cifra de referencia.

[2] Escritor Alsop, citado por Domingo García-Sabell

[3] Un estudio publicado en la revista Nature indica que de forma “natural” el ser humano no puede vivir más de 125 años. Otra cosa serán las mejoras por actuación  o manipulación sobre nuestra naturaleza.

http://www.nature.com/nature/journal/v538/n7624/full/nature19793.html

Y también tengamos en cuenta lo poco preparados que están muchos países para médicamente afrontar esta vejencia como se puede ver, por ejemplo en el artículo “El hospital ignora la vejez” http://www.diariomedico.com/2016/12/05/area-profesional/sanidad/el-hospital-ignora-la-vejez

[4] Pedro Laín Entralgo. Cuerpo y alma. Espasa Calpe, 1991. Igualmente recoge un término de Waddington: homeorresis (reo: correr fluir) que estaría más indicado utilizar en nuestro caso del “equilibrio” de la salud en la vejez. Con todo esto nos podemos preguntar: ¿Cuál es el nivel de homeotonía que tenemos cada uno? ¿cómo se desarrolla en nuestra vejencia la homeorresis? ¿Podemos influir genética o epigenéticamente en ambas variables para una vejez saludable y equilibrada?

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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2 respuestas a PASEANDO CON LA MUERTE

  1. carlos segovia dijo:

    Por casualidad entro en tu blog despues de mucho tiempo y muchas circunstancias y me encuentro con esta entrada. Te agradezco me concedieras “crédito” y me alegro haya sido de tu interés. Saludos
    Carlos

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  2. Gracias a ti Carlos, como siempre tus recomendaciones han sido magníficas.
    Un abrazo

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