LA MEDICINA PERSONALIZADA


¿Está enfrentada la Medicina Antropológica con la Genómica?

Juan Rojo Moreno

         La medicina personalizada se ha definido como: “El diagnóstico que da como resultado un tratamiento adecuado a cada paciente en particular, en el momento preciso”. En otro lugar se dice: “La medicina personalizada consiste en confeccionar un tratamiento para cada paciente”.[1] Y realmente esa es la tendencia, equívoca a mi entender. La Medicina Personalizada no puede ser “un diagnóstico” ni “un tratamiento”, es algo más.

Ya anteriormente he insistido que tenemos que agradecer los avances técnicos de la Medicina y que prefiero, indudablemente, ser operado por un cirujano del siglo XXI antes que por uno del XIX -por poner un ejemplo- y que si es necesario me ayuden médicamente con terapia celular, nanomedicina, fármacogenómica o ingeniería de tejidos, pero eso no quita que lo que ha permitido a la medicina tutearse con las demás ramas científicas -sus investigaciones y avances- no haya supuesto, en cierto modo, un abandono de la directriz fundamental sobre la preocupación del hombre como tal. En este sentido el discurso que pronunció el Prof. Demetrio Barcia Salorio en la solemne Apertura del Curso Académico 1979-1980 sobre “La necesidad de una Medicina Antropológica” ayuda a entender cómo estaba la situación entonces y, más de 35 años después, sigue estando.[2]

No es posible una medicina sin médicos ni la pervivencia de unos médicos sin enfermos; esa unión es imprescindible, y en ella sabemos bien qué es la Medicina pues está oficialmente reglado lo que es necesario para poder ejercerla, pero no tenemos a menudo tan claro qué son los enfermos.[3]

A veces vemos que aparecen trabajos acerca de una medicina, o del avance en unos tratamientos (no es lo mismo tratamiento que Medicina) “personalizados” y si bien todo avance es muy bien recibido, en la mayoría de los casos se refiere a personalización en fármacos mediante dianas genómicas, inmunológicas o neurobioquímicas. Pocas veces se habla de la “personalización” del paciente como ser humano. Y en este sentido Barcia hace clara la diferenciación entre Medicina Antropológica y Antropología Médica: “esta última se refiere a los esquemas del hombre que de hecho ha sustentado y sustenta la Medicina, mientras que la Medicina Antropológica es aquella medicina que `conscientemente´ organiza su actividad en función de un determinado esquema del hombre”.

El esquema antropológico significativamente vigente en Medicina es el científico-natural. La mayoría (o muchos) de los estudiantes de Medicina se ven deslumbrados por los métodos científicos y por la medicina de la evidencia, que permite mediante pruebas y respuestas terapéuticas acordes a las mismas realizar una curación generalmente “afamada”. Por esto no es extraño que sirva el siguiente ejemplo como referencia: en un chiste de Mel, el profesor está explicando a los futuros médicos de América como deberán en el futuro luchar para mantenerse al corriente en los conocimientos a través de su participación en programas y exámenes de educación médica continuada. Ira (la protagonista) pregunta con curiosidad infantil: “y si fracasamos en esos programas ¿se nos degradará a psiquiatras?” (R. Grinker, 1982).

Porque la psiquiatría al tener menos pruebas de “evidencia” y estar más obligada a tener que entresacar de la historia vital del paciente el sentido de la enfermedad, y muchas veces incluso el tratamiento, puede resultar para algunos jóvenes estudiantes “más antropológica, pero algo menos medicina”. Como indica Barcia “la medicina se encuentra  sometida a dos realidades, la de la ciencia y la realidad del hombre individual. En cuanto a patólogo, el médico se ha ceñido a los esquemas de la ciencia-natural; en cuanto a clínico a una consideración personal del hombre, sin embargo en realidad ha alzaprimado el aspecto científico y reducido al hombre a su contenido fisionatural”.

Tenemos la experiencia, como sugiere Viktor Frankl, que en la medida que el médico practica su profesión aparecen más y más, al lado de los temas específicos de lo patológico, los problemas de la Filosofía Perenne, es decir los problemas existenciales del hombre. Aun así, los movimientos que han intentado crear una Medicina a la vez científica y personificada, en el hombre, como fue la aportación de Ludolf von Krehl (el ingreso de la personalidad del enfermo en el quehacer del médico, como objeto de estimación e investigación) y sus discípulos V. Siebeck (cuenta que Von Leyden solía decir a sus discípulos “el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al paciente”) y V. von Weizsäcker (Antropología Médica) y la llamada psicoterapia de orientación antropológica, no han conseguido calar dentro de las “importancias” del cuerpo fundamental kinético médico. Como ejemplo comentaré que una clase que impartía sobre Psiquiatría Antropológica tuvo que ser suprimida (por ser considerada menos importante) cuando con el último cambio de  Planes de Estudios de las Universidades había que dar menos clases a los alumnos. Esto no es una disonancia académica actual sino lo “normal” considerado por la corriente que existe habitual en Medicina. Las plazas más codiciadas de MIR (Médicos para formarse como especialistas Internos Residentes) son las que tienen más exigencias y novedades técnicas.

En la misma psiquiatría lo detectamos: es más fácil diagnosticar al paciente usando criterios “operativos” tipo DSM o CIE que no exigen saber nada de la historia personal del paciente pero que con facilidad lo “encasillan” en una patología y lo podemos tratar, que por el contrario hacer  una “pesada” historia clínica y detectar en ella, en la biohistoria y en la psicobiografía, los factores relevantes para entender el diagnostico como “su diagnóstico” y podérselo explicar al paciente y revelarle por qué le damos “su” tratamiento. Como indicaba von Gebsattel la relación médico paciente pasa por tres etapas.  1- Empatía con la crisis personal e histórica del paciente, pero sin sentirse inundado por la misma. 2- Aplicación de esquemas científicos y técnicos sobre enfermedades pero no podemos garantizar los resultados.  La “ciencia” dicta parte de nuestra intervención por lo que en cierta medida no todo depende de nuestra buena voluntad. Esto nos permite cierto “desafecto” ante los resultados. 3-  Es necesario un tercer paso de compromiso y encuentro que supone un “grado personal” de relación (sin dejar de ser a la vez profesional).

Porque si no hacemos esto último, señala Barcia, “la persona va siendo eliminada, quedando el cuerpo, objetivo, físico y mesurable… y [entonces] al enfermo se le escucha cada vez menos… Solo es válido lo que el médico con sus sentidos y ayudado con el desarrollo de una técnica cada vez más sofisticada es capaz de observar… Se produce así el desarrollo espléndido de  una `medicina visiva´”.

Y esto es lo que ha predominado y sigue predominado: la medicina “pragmática” que señalaba Jores o como dice Barcia “el hombre es reducido a la pura naturaleza y es explicado en términos biológicos y mecanicistas”.

En consecuencia, señala este último autor, si la Medicina no parte de la consideración del hombre como persona, si no establece una antropología personalizada, no podrá ser plenamente médica. Pero esto no supone excluir la parte que tiene la Medicina de ciencia, de tesis físico-natural.

Lo que es normal o patológico son conceptos médicos pero, señala Barcia, sano y enfermo son conceptos antropológicos que entienden que la enfermedad tiene un sentido para el individuo: “solo puede propiamente hablarse de enfermedad cuando la alteración que aparece en la naturaleza del hombre tiene un significado… solo si la enfermedad es vista no como un acontecimiento sino integrada en la biografía, como suceso existencial, es como podemos entender el sentido pleno que ésta tiene para el sujeto concreto que la padece. La actuación médica ha de valorar la perturbación corporal en el conjunto histórico-biográfico del paciente y entender y acompañar al enfermo para ayudarle precisamente a desarrollar, no una vida, sino precisamente su vida”.

Creemos que el problema también está en que se sigue diferenciando entre el Comprender y el Explicar (Dilthey, Jaspers). El Comprender supone conocer los “motivos” psicológicos que se unen para poder entender una situación o un acontecer humano. El “Comprender” es pues un conocimiento del encadenamiento de motivos que nos permite concebir la enfermedad según el impacto de los acontecimientos que le han sucedido al paciente en su vida. El Explicar supone conocer el fondo biológico, genético o bioquímico que hay u origina  esa enfermedad. Así, se entendió que las enfermedades que tenían un trasfondo fundamentalmente psicogenético (las neurosis) eran Comprensibles, es decir se podían conocer los eslabones de motivos que se relacionaban con su génesis o mantenimiento y por ello la psicoterapia estaba muy indicada; por el contrario el trastorno bipolar o la esquizofrenia serian Explicables y había que buscar los mecanismos biológicos-genéticos que estaban detrás. Este dualismo sigue estando vigente en toda la medicina: las enfermedades hay que Explicarlas (por sus alteraciones biológicas, genéticas, inmunológicas, etc., subyacentes) y al enfermo que las padece, a lo más, hay que empatizarle como un ser humano que las padece y que pasiva y pacientemente ha de esperar la solución que, como en un taller de reparación, el médico ha de resolver.

Debemos avanzar más allá de esta concepción ya que el camino no ha de ser primero “Explicar” y además Comprender al enfermo, ni al contrario, primero Comprender y luego Explicar. El enfermo es alguien unitivo y tendremos que cambiar el paradigma médico para que la concepción de la Medicina antropológica avance y entonces el Comprender y Explicar vayan parejos: los conocimientos científicos y el ser humano, su mente, su psiquismo, su mismidad, su humanidad, es todo uno; y ese “todo uno” está enfermo. Esto es también uno de los problemas de que no avance significativamente la Medicina psicosomática. Como dice Ruiz Ogara (1987): “No se gana estatus y coherencia científica en psicosomática uniendo datos biológicos y psicológicos. Cada sistema y nivel tiene sus `propiedades´ y características, y por ello cuando en numerosas investigaciones y teorías psicosomáticas encontramos datos que proceden de verificaciones biológicas unidos a datos que proceden de la conducta, en vez de estar contemplando un modelo plurifactorial, lo que contemplamos es un verdadero disparate explicativo”, y es que se sigue considerando al ser humano como dualista: una influencia del soma sobre la psique o una influencia de la psique sobre el soma, cuando en realidad no “se influencian” sino que patentizan al mismo individuo, y esta fue la visión que incitó la medicina antropológica de Krehl, Siebeck y von Weizsäcker.

Pero sigue teniendo razón, trascurridos más de 35 años, Barcia cuando dice que aunque el médico sea consciente de esto “las tesis personalistas no pueden entrar en la Medicina porque el médico puede entenderlas pero no sabrá qué hacer con ellas si no se produce en el seno mismo de la Medicina una profunda transformación”.

Siendo uno de los grandes problemas que tiene la atención al enfermo el tiempo que le dedicamos, en este sentido, se pregunta nuestro autor de referencia ¿qué sería de la Medicina si concienciara que debe producirse un cambio radical en su organización, al punto que el médico pudiera estar con el paciente horas enteras?

Ya hemos repetido en más de una ocasión que uno de los medicamentos más eficaces y a menudo menos utilizado por el médico es el tiempo de dedicación al paciente (aquí). Pero quizá (seguro) hace 35 años no se vislumbraba una posibilidad que ahora se aprecia y que puede transformar el marco de actuación médico-paciente.

En un artículo anterior comentamos como Big Data  puede permitir un acceso rápido a tanta información personalizada  y de tal forma que si es bien usada puede acortar el tiempo “técnico” de la entrevista con el paciente. Esto puede ser utilizado por el establishment para disminuir el número de médicos o para que vean más pacientes los mismo médicos o puede que alguna vez aparezca algo de cordura creativa y se aproveche la tremenda velocidad del cambio de la comunicación, información y datos totales, no para obtener más “cantidad” de todo sino para transformar esa kinesis en calidad. Entonces la Medicina podrá transformarse paradigmáticamente manteniendo el modelo físico-natural y retomando los valores de la medicina antropológica: el paciente ya no será un “objeto” a reparar ni tendrá solo una patología, o solo una enfermedad, ni la enfermedad será Comprendida o Explicada sino que ambas cosas lo serán a la vez como persona enferma.

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[1] También se define como Medicina P4 (fundamentalmente genómica) Personalizada, Predictiva, Preventiva y Participatoria. Sobre Personalized Medicine ver   https://en.wikipedia.org/wiki/Personalized_medicine

[2] Demetrio Barcia Salorio. Necesidad de una Medicina Antropológica. Discurso leído en la solemne Apertura del Curso Académico 1979-1980. Secretariado de Publicaciones. Universidad de Murcia, 1979, va a ser nuestra obra cifra de referencia.

[3] Está fuera de nuestras posibilidades entrar ahora en la discusión de “qué es enfermedad”. Como señala Victor J. Schoenbach en El fenómeno de la Enfermedad  (2000, revisado en 2004): Rechazando la posibilidad de definir la salud y la enfermedad en abstracto, Dubos veía los criterios para  la  salud  condicionados  por  las  normas,  la  historia,  las  aspiraciones,  y  los  valores  sociales  y  el ambiente, una  perspectiva  que  se  mantiene  vigente  en  el  día  de  hoy  (Temple y  cols., 2001). Ninguna definición va a servir en todos los contextos. Claramente, las definiciones generales de salud y enfermedad involucran consideraciones biológicas, sociológicas,  políticas,  filosóficas  y  muchas  otras”. http://www.epidemiolog.net/es/endesarrollo/FenomenoDeLaEnfermedad.pdf

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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