PSIQUIATRÍA Y BIG DATA.


(Desde los conceptos psiquiátricos a la inteligencia colectiva agrupada)

Juan Rojo Moreno

         Los psiquiatras vemos cada vez más como distintos conceptos propios de la especialidad van siendo incorporados por la población de una manera “natural” y sobre ellos todo el mundo parece saber entender. Ahora está de moda lo de ser “bipolar” que se suele referir a variaciones generales del ánimo.

La Folkmedicina es el sistema de creencias, ideas, conocimientos, valores, vocablos y prácticas sobre la salud y la enfermedad del “pueblo médico”. El pueblo médico está formado por todas las personas ajenas a las profesiones sanitarias y es independiente de su posición social, no se trata de estratos socioeconómicos inferiores ni de incultura o ignorancia ni de folklore. Existe donde hay una medicina institucionalizada, y la forma más común de transmisión es la oral, pero la influencia del acceso al conocimiento médico mediante las redes sociales e internet favorece la difusión de estos conocimientos popularizados. Por esto la antropóloga Cornelia Brink (1980) definía la psiquiatría como “institución histórico social caracterizada por discursos específicos producidos por expertos y legos”.[1]

Es cierto que si nos centramos en la llamada Medicina Popular supone entrar en todo un mundo de creencias mágicas, religiosas, de experiencias propias y sociales y de empirismo transmitido como certeza y no es este el camino que sigo ahora, sino señalar que por una parte hay que ser consciente que la psiquiatría se introduce con más y más fuerza en el conocimiento popular de manera que todo el mundo sabe ya dar una opinión sobre la ansiedad y la depresión y por otra parte tendemos, quizá aparentemente, en el otro extremo, los psiquiatras, a utilizar unos términos de clasificaciones internacionales muy rígidos y poco personalizados como son los de DSM o CIE (OMS). Y digo “aparentemente” porque estos términos clasificatorios de los DSM y CIE han simplificado tanto los diagnósticos que indirectamente favorecen la transmisión de la Medicina Popular. No es lo mismo diagnosticar dentro de las depresiones unas de tipo de descarga (Schulte) o de Claudicación (Kielholtz) o Existencial (Háfner) o de Trasfondo (Kurt Schneider), etcétera, que decir básicamente que se padece una Depresión Mayor. Con el término “Depresión Mayor” se asumen todos los otros diagnósticos y se simplifica la visión del paciente  desindividualizándolo pero al mismo tiempo siendo mucho más accesible a la medicina curiosa popular que accede a las redes e internet.

Por esto he querido acercar unos términos muy útiles en psiquiatría que si bien no son muy utilizados actualmente pero son muy buenos definitorios de problemas psicopatológicos y psiquiátricos que siguen siendo actuales y nos permiten comprender mejor a muchos enfermos mentales:

El concepto de Parapatía

Wilhelm Stekel fue el primero en utilizar este término para denominar a las neurosis, distinguiendo la Parapatía ansiosa y la Parapatía obsesiva (quiso poner más énfasis médico y no solo considerar estas enfermedades como funcionales). En España Román Alberca Lorente utiliza el término de Parapatía obsesiva cuando la definición es menor (es decir con obsesiones no muy importantes).

Esto nos da pie a entender un problema que tenemos hay en día bajo el concepto “la psiquiatría no trata la vida”[2]. Tratamos enfermos que están inmersos en la vida, pero no tratamos la vida en sí. Por esto decía Ajuriaguerra (1983) que “[…] El problema de la psiquiatría es también el problema de la libertad interna y externa del paciente, [pero] la psicocracia no es nuestra meta. Nosotros no queremos psiquiatrizar la vida”.

Y hoy en día quizá unos de los mayores problemas que hay es la falta de apoyos familiares y/o sociales para tratar las adaptaciones vitales. Y entonces se recurre al psicólogo y otras muchas veces al psiquiatra. Y no siempre es fácil, para el psiquiatra, definir la línea en el campo médico cuando hace frontera con el estado puramente psicológico adaptativo. En ciertas circunstancias tendríamos que hacer un diagnóstico Parapático: es decir no nos atrevemos a decir que la persona tiene claramente una enfermedad, por ejemplo ansiosa, pero sí hay un malestar suficientemente nítido que nos aleja de la normalidad aceptable. En mi propia experiencia me es, en ocasiones, mucho más laborioso y costoso en tiempo y esfuerzo explicarle a la persona que viene a pedir ayuda psiquiátrica que no padece una enfermedad psíquica y que está psiquiátricamente sano, que a un enfermo explicarle su enfermedad. Porque en el caso de una parapatía ansiosa, por ejemplo, la persona no entiende por qué su sufrimiento no es considerado “enfermedad” por el médico especialista, y ciertamente a veces es difícil y costoso explicárselo.

El concepto de parapatía, sobre todo el aportado por Román Alberca, nos ayuda a acercarnos a lo que ya tratamos en su momento sobre “Psiquiatría de la población o tratar enfermedades de la vida”.

El delirio Sensitivo de Referencia (E. Kretschmer) (1918)

Kretschmer consideró que había una serie de pacientes que debido a su carácter desarrollaban con el tiempo un delirio autorreferente por el que vivencian que la gente o los compañeros de trabajo les miran, murmuran de él, comentan o incluso a veces pueden hacer gestos refiriéndose a él. Pero lo importante es que en conjunto el resto de la personalidad y comportamiento están conservados. Por lo tanto nos encontramos más allá de una susceptibilidad, pero no se puede hablar de paranoia (al no desarrollar una estructura delirante) ni de esquizofrenia. Su curso se caracteriza por reactividad psicológica muy viva, tendencia a la curación y perfecta conservación de la personalidad aun en los casos graves. Hitzig (1907) es el primer autor en el que se encuentra el término Delirio de Referencia y de forma muy aislada en ese año aparece en los textos  “autorreferencia y delirio de referencia” y con Kraepelin el delirio de referencia adquiere una posición firme. Pero Kretschmer mostró interrelaciones plenas de sentido entre predisposición-historia vital y enfermedad. Para él hay transiciones graduales e insensibles entre la enfermedad y la normalidad y por lo tanto también entre la vivencia normal y la vivencia patológica.

De esta manera aparecían también circunstancias especiales que favorecía este delirio de autorreferencia como era el delirio erótico de referencia en mujeres solteras (hoy en día no suele verse esto por el cambio de referencias culturales) y el delirio de autorreferencia de los masturbadores “insuficiencia vergonzante producida por la lucha inútil de una ética escrupulosa contra el instinto natural insuperable” (E. Kretschmer), que no es muy frecuente de ver. Este autor creó el concepto de Carácter Sensitivo. Un resumen del trabajo de Kretschmer aquí

En varios casos que puedo recordar estas personas han ido restringiendo su actividad hasta quedar reducida a la laboral y familiar, pero acabando muchos de ellos, con el tiempo, solos, aislados, y apenas la única relación era la laboral. Si en ese contexto se produce una descompensación, es cuando acuden para ser tratados y es llamativo cómo al desaparecer o mejorar su sintomatología vuelven a tener las capacidades de relación social que les han estado vedada durante años.

Síntomas homónimos y heterónimos. Síntomas primarios y secundarios

Es cierto que los pacientes nos cuentan su vida, sus vivencias, pero el psiquiatra automáticamente está separando estos conceptos y así hace fácilmente el diagnóstico. Los síntomas primarios significan que son vivencias específicas de la enfermedad. De esta manera no es lo mismo que una persona por aburrimiento no disfrute de algo a que una persona con depresión padezca anhedonia (del griego “falta de” hedoné, “placer”, es la incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades. Se considera una falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros). En el caso de la persona sana la falta de disfrute es secundaria a su estado de aburrimiento o que no le gusta estar donde está, en el caso de la depresión la anhedonia es primaria, es decir propia de la enfermedad. En las psicosis los pacientes padecen ideas delirantes primarias y que por lo tanto es imposible de convencer que no son “reales” pues las vivencian así por su propia enfermedad. Wilhelm Mayer Gross (1889-1961) psiquiatra alemán que por ser judío ejerció la parte más productiva de su vida en UK utilizó el término “primario” para considerar a estos síntomas al mismo tiempo como típicos y originarios, y distinguió entre síntomas primarios y secundarios: así cuando una alucinación provoca que el paciente desarrolle una explicación delirante de la misma (por ejemplo una alucinación olfativa que tiene el paciente y entonces desarrolla el delirio que le quieren envenenar) el síntoma primario es la alucinación.

Por su parte Karl Kleist (1879-1960) distingue entre síntomas homónimos y síntomas heterónimos. Los homónimos son aquellos que la persona sana puede fácilmente empatizar o revivir. Una persona sana puede decir que él ha estado alguna vez triste, con ansiedad, alguna vez no ha tenido disposición para hacer las cosas o ha tenido poca capacidad de disfrute. Estos son síntomas que se dan en la depresión y en trastornos de ansiedad y una persona sana puede decir que “de alguna forma los ha tenido también”. De aquí viene el mal entendido que algunas personas sanas consideren que la enfermedad ansiosa es solo “un problema de control” y la enfermedad depresiva “solo un problema de voluntad” pues ellos han podido controlarse sus nervios y con su voluntad superar sus tristezas y adversidades. Pura incultura, claro, pero que se entiende por esta vivencia de homonimia. No han caído en la cuenta que las vivencias en los trastorno de ansiedad y en la enfermedad depresiva, por ser una enfermedad, de forma primaria están impidiendo el normal desarrollo vital, cognitivo, social, laboral y en definitiva existencial del paciente.

Por su parte el concepto de síntoma heterónimo hacen referencia a que no pueden ser revividos por la persona sana: no se puede revivir por un sano un delirio de hechizamiento o envenenamiento o un delirio de control o persecución o un delirio de sosias (tus padres han sido cambiados por otros que tienen la misma forma pero no son ellos). Las alucinaciones no se pueden revivir ¿Quién puede revivir alucinaciones dialogadas en su cabeza? Nadie sano tiene “un poquito de alucinación acústica o visual”. Debido a la extrañeza de estos síntomas heterónimos, que fundamentalmente aparecen en los cuadros psicóticos, es por lo que estos pacientes han sido más marginados, temidos y estigmatizados. Y sobre todo más que por extrañarse de sus vivencias por lo inesperadas que pueden parecer ser sus expresiones o conductas.

Ruptura generacional, psicobiografía y Big Data

La antropóloga Margaret Mead habla de la ruptura de las generaciones al referirse a la aparición de una cultura inédita (llamada prefigurativa) en que los jóvenes ocupan una posición central puesto que “detentan el nuevo poder basado en la experiencia” que tienen en el conocimiento práctico de un mundo en mutación.

En nuestras sociedades avanzadas y/o medio avanzadas, la ruptura generacional se produce porque los jóvenes encarnan esta cultura prefigurativa y son los que manejan el conocimiento práctico que continuamente muta, siendo ellos los capacitados para adaptarse velozmente a los cambios (fundamentalmente de manejo de datos). Y para las otras generaciones, como indica M. MacLuhan, la noticia y la información inmediata que dominan las conciencias y  el aprendizaje en los nuevos campos del saber es una obligación permanente y a veces imposible, y los hombres contemporáneos entran en un mundo inédito, sin estar preparados para ello “son como idiotas  respecto a la nueva situación”: “estamos adormecidos en nuestro nuevo mundo eléctrico igual que el indígena metido en nuestra cultura libresca y mecánica”.

Y en este sentido Y. Z. Brzezinski al final de su estudio de la “revolución tecnotrónica” señala cómo “parece que la vida pierde su coherencia… todo parece más pasajero, más efímero: la realidad exterior parece más fluida que sólida, el hombre más sintético que auténtico”. Y por esto podemos decir que en estas generaciones jóvenes ellos son los expertos en el cambio continuo, son los “adultos-expertos” en la adaptación y por lo tanto “menos idiotas” que  los que tienen más edad o han pasado a otra escala generacional que es la generación desorientada.

Estas generaciones desorientadas son, como indica M. Mead “semejantes a un emigrante en el tiempo -de la misma forma que nuestros antepasados lo fueron en el espacio- que intentan enfrentarse a las situaciones desconocidas de la existencia en una era nueva.

Con estas características no es de extrañar que hayan florecido los criterios DSM o CIE (OMS) pues han simplificado mucho al hombre enfermo.

Realizar una historia biografiada del paciente no es solo obtener datos de su vida, sino ser capaz de una comprensión de los datos no solo teniendo en cuenta las circunstancias vitales y las repercusiones que estas hayan podido tener sino además teniendo en cuenta que la “variable generacional” nos obliga a un esfuerzo hercúleo para poder comprender en los pacientes el significado biohistórico: es decir comprender la relación que para el paciente tiene la parte con el todo pues simplemente por el momento generacional cambia  el esquema de entendimiento.

Psiquiatría sin estudio autobiográfico- cultural-generacional no es más que un conocimientos de datos del paciente histórico, pero no es un conocimiento del paciente real.

Esto no es posible sin un esfuerzo tremendo en tiempo y conocimientos por parte del psiquiatra. Big Data puede proporcionar una importante solución.

BIG DATA va a permitir en un futuro próximo un volcado tan grande de datos que como señala el Dr. Arcega “más que integrar la atención sociosanitaria pensemos en decontruirla […] Con el volcado masivos de datos se va a reescribir el planteamiento de las enfermedades”[3].

El mundo digital es imparable y el conocimiento colectivo exponencial, el salto tecnológico exponencial, va a permitir con mucho menos esfuerzo hacer un diagnóstico personalizado, en el que se tenga en cuenta la biografía, todos los factores socio-culturales y generacionales junto a la genómica y fisiología que intervienen en el individuo concreto. La inteligencia colectiva agrupada (sin conciencia) nos va a permitir ser mejores médicos.

El mundo médico y evidentemente el psiquiátrico ha de cambiar y solo podrá funcionar cuando simplifiquemos lo complejo para hacerlo accesible pero sin perder lo característico de lo complejo. Tendremos que aprender a anticiparnos pues como señala Ignacio Hernández “Quien sigue tendencias entiende el mundo, pero quien las anticipa cambia el mundo”[4].

Quien tenga interés en Big Data puede ver este interesante video del Neurólogo Ignacio Hernández Medrano aquí.

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[1] Cornelia Brink en su libro (1980) “Las fronteras de la institución: la psiquiatría y la sociedad en Alemania 1860-1980”.

[2] A continuación adapto el concepto de Parapatía derivándolo de estos autores pero no fue la idea que ellos propusieron. Lo usamos en el sentido de “al lado de lo normal” (pero no anormal o anómalo).

[3] El trabajo de referencia del Dr. Arcega es “Profesionales de la salud mental ¿por qué toca reinventarnos?” pero a día de hoy el enlace web está “en mantenimiento”

[4] Ignacio Hernández Medrano, Conferencia Clausura Big data 2016. (aquí)

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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