Juan Rojo Moreno
El problema de la emigración y el exilio ha ocurrido desde siempre, pero no con las características de ahora. En las emigraciones masivas y actualmente con los exiliados, que desbordan las capacidades de acogida de las sociedades modernas, más allá del buenintencionismo, es una realidad la gran dificultad y el reto que supone a nivel médico y en concreto a nivel psiquiátrico.
El concepto de refugiado se extiende a partir de la I Guerra Mundial y se acuña para definir a aquellas personas que por razones políticas se vieron obligadas a salir de su país que en aquel primer momento fueron fundamentalmente rusos a Europa Occidental y a Estados Unidos y luego masivas salidas de austriacos y alemanes huyendo del régimen hitleriano. Pero debemos tener en cuenta al menos dos características de aquellas movilizaciones (que supuso 21 millones tras la II Guerra Mundial): en primer lugar una estructura empírica cultural semejante en el lugar de salida y de acogida y, en segundo lugar, la poca diversidad idiomática pues las emigraciones fundamentales en la historia reciente después de la II Guerra fue de personas de idioma ruso, alemán, español, italiano y poco número de otros países nórdicos.
En el convenio de Ginebra de 1951 surge una definición internacional de refugiado:
“Es refugiado cualquier persona que se halle fuera del país de su nacionalidad o, si carece de nacionalidad, fuera del país en el cual tenía su residencia habitual, por tener o haber tenido temores fundados de ser víctima de persecución por motivos de raza, religión, nacionalidad u opiniones políticas y no pueda o, debido a ese temor, no quiera acogerse a la protección del gobierno del país de su nacionalidad o, si carece de nacionalidad, no quiera regresar al país donde antes tenía su residencia habitual”.
Y ahora vemos que desde entonces el número de refugiados ha ido aumentando de una manera casi exponencial: en 1995 había 20 millones de refugiados, en 2013 ya hay más de 51 millones y en 2015 más de 60 millones.
En 1992 había en España entre refugiados y exiliados 7.739 personas. Actualmente, en 10 días pueden entrar ese número de personas o más en muchos países europeos.
No es lo mismo a nivel psicológico y psicopatológico plantearnos la situación estresante que aparece en un emigrante o en un exiliado.
Hasta ahora el número de emigrantes era mucho mayor que el de exiliados pero en estos últimos años tenemos una desbordante situación en Europa de exiliados. En este sentido, señala J. Martinez Ladrón (1992), que si bien aparentemente las circunstancias que acompañan al emigrante y al exiliado son similares pues dejan el país de origen, se asientan en otro país con diferente cultura o idioma, sufren problemas de índole laboral y realizan un esfuerzo de adaptación, etc., no obstante, las repercusiones que estas circunstancias ejercen en uno u otro caso son muy distintas. Mientras que la adaptación en el emigrante no suele provocar, en general, tan frecuentemente, trastornos psicológicos en el individuo, en el caso del exiliado se observa una mayor sensibilidad en la adaptación al nuevo país produciendo más alteraciones psicopatológicas a todos los niveles, en parte, por la secuencia temporal que precede a la salida del individuo. El emigrante suele disponer de cierto tiempo en el que va informándose, madurando y planificando la idea de abandonar su país. Por el contrario, el exiliado, en general, se ve obligado a abandonar su país de forma brusca y, en la mayoría de los casos, violentamente.[1]
También en su revisión sobre Emigración y Psicopatología, P. Delgado (2008) considera que cuanto más preparada y meditada sea la decisión de migrar puede ser menor el impacto de los estresores y los déficits en estrategias de afrontamiento.[2]
Es más frecuente que aparezca una depresión de desarraigo en el exiliado que en el emigrante. Como comenta Martinez Ladrón “esta denominación de depresiones de desarraigo se debe a Rojo Sierra (1983), quien considera que el cambio supone, de alguna forma, romper con el medio social y cortar los lazos objetales establecidos simbólica y afectivamente con la antigua casa”.
J.L Martí Tusquets (1976)[3] utilizó el término de “depresiones de la territorialidad” refiriéndose a aquellas que aparecen cuando hay un cambio en la territorialidad más concreta, cambio de vivienda, y que con mayor frecuencia se observa en las amas de casa. También J. Lange (1928) habló de depresiones de Mudanza o por cambio de domicilio (3b). En el caso de exiliados, refugiados parece más adecuado usar el término de Rojo Sierra de depresiones del desarraigo, porque no sólo hay un cambio de territorio, sino también, un cambio más amplio en las relaciones sociales y en el medio familiar. La situación en que se encuentra el refugiado en el país al que llega, es un estado de desarraigo, de falta de raíces en la nueva tierra. Se ha dado, además, una involuntariedad que agrava el cuadro; como señala la OMS (1974) un cambio de casa o de forma de vida puede no ser por sí mismos un peligro para la salud, pero sí que pueden serlo los cambios involuntarios de residencia y de modo de vida.
En la revisión que hacen F. Collazos Sánchez et al (2014) encuentran como perfil de riesgo habitual el ser mujer, joven, inmigrante económico, consumo de tóxicos (tabaco y alcohol), tener una enfermedad crónica y el origen rural. También encuentran estos autores estudios en los que se concluye que el colectivo marroquí es el que presenta mayor desconfianza, dificultades lingüísticas y culturales y que ello los hace más vulnerables a nivel laboral y social, dificultando su acceso a los servicios de salud pública, y un uno de los estudios se refiere que la mitad de los inmigrantes dejan los tratamientos de antidepresivos antes de los dos meses.[4]
En el trabajo que realizó J. Martínez Ladrón encontró que los motivos más frecuentes de consulta psiquiátrica en exiliados eran sintomatología depresiva (56,64%), ansiedad (31,47%), quejas somáticas (27,62%) y en el caso de las esquizofrenias todas fueron de tipo paranoide siendo además que las personas diagnosticadas de esquizofrenia eran predominantemente las que se exiliaban solos y no en compañía de familiares.
Es posible que actualmente con el desbordamiento de exiliados y emigrantes de tantos países africanos y asiáticos y de europa del este, nos encontremos con sintomatología semejante pero hay una dificultad añadida que nos hace muy complicada la valoración: el intérprete.
No es cosa baladí lo del intérprete. En 1992 la Dra. Martínez Ladrón pudo contar con intérpretes para explorar las alteraciones psiquiátricas en refugiados políticos para poder entender mejor las vivencias de estos enfermos y por lo tanto su psicopatología y cuál era su enfermedad. Se encontró que pacientes procedentes de Medio Oriente, principalmente Irán e Irak desconfiaban del intérprete e incluso de cualquiera de su país. Aceptaron traer a familiares o amigos pero entonces, por la falta de entrenamiento, la persona cercana tendía a crear su propia versión y a recortar lo que el propio paciente decía “así vemos que tras hablar el paciente varias frases el familiar nos traduce solo una de ellas”.
Hoy en día que es inviable que los médicos de Atención Primaria y Especializada tengan interpretes para los diferentes exiliados y emigrantes de África, Asia y Europa de Este y tendremos que plantearnos hasta donde llega nuestra capacidad de singularizar las vivencias psicopatológicas de estos pacientes más allá de un diagnóstico general. Evidentemente la singularización del paciente permite así mismo controlar una evolución y un tratamiento también más singularizado. (5)
Esta dificultad para explorar psicopatológicamente a estos pacientes emigrados también es puesta de manifiesto por J. Achotegui (2004) cuando habla del Síndrome de Ulises como el síndrome del emigrante con estrés crónico y múltiple. Lo ha denominado así porque las odiseas que nos cuentas los emigrantes en nuestra época recuerdan mucho las del héroe griego:
… y Ulises Durante el día se sentaba en las piedras de la orilla desgarrando su ánimo con lágrimas, gemidos y dolores, y miraba al estéril mar derramando lágrimas (Canto V)
Predominarán los síntomas depresivos, ansiosos, somatizaciones y cierta confusión pero “no es fácil explorar a menudo esta sintomatología ya que estas personas se sienten rechazadas por la cultura autóctona y esconden este tipo de vivencias”.
En esta línea y de forma semejante señalan F. Collazos Sánchez et al, (2008) que hay “un infradiagnóstico en la población inmigrante en depresión y ansiedad por falta de los instrumentos […] y dada la importancia de los aspectos socioculturales en la manifestación de la enfermedad mental, se precisa mayor capacitación de los profesionales sanitarios que atienden estos colectivos […] Hay que tener en cuenta las limitaciones a la hora de codificar, clasificar y diagnosticar los trastornos mentales, usando para ello clasificaciones diagnósticas «internacionales» que no son culturalmente sensibles. Existen pocos estudios sobre divergencias sintomáticas en las presentaciones clínicas de los trastornos mentales como, por ejemplo, los de depresión y ansiedad que puedan facilitar el diagnóstico diferencial con inmigrantes”.
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Al final, médicos, psiquiatras y otros muchos especialistas se encuentran medio anulados en el ejercicio correcto de su profesión por todos estos problemas: ¿qué hacer cuando una mujer va acompañada a un Centro de Salud de Primaria pero el médico varón no puede explorarla o desnudarla? y ¿qué hacer cuando se presentan pacientes a consulta psiquiátrica de distintos lugares de África y Asia con idiomas distintos y que apenas pueden expresar pocas palabras en español y hay que peguntarles sobre vivencias como anhedonia (falta de ilusión o disfrute de la vida) o inhibición (falta de disposición para realizar actividad) o síntomas somáticos de la ansiedad o sobre astenia (cansancio precoz) o adinamia (cansancio muscular físico), etc. Y ya no digo valorar autorreferencias y matices delirantes o evolución de delirios. ¿Cuánto hay de delirio paranoide cierto, cuánto es situacional y cuanto es el clásico delirio del emigrante o vivencia de perjuicio o susceptibilidad ante una sociedad en la que se sienten, quieran o no, empotrados?
Tenemos pacientes de diversas culturas africanas, asiáticas, etc., y tenemos que ser conscientes de lo difícil que es hacer un análisis psicopatológico fino y no solo en casos delirantes no muy graves sino simplemente para valorar síntomas patológicos de la ansiedad. Y luego grandes dificultades para valorar la evolución de los síntomas que en muchas ocasiones también están enmarcados en una relación familiar y cultural diferente a la que tenemos empíricamente como referencia habitual. Pues, como señala J. Achotegui, mucha de esta sintomatología es interpretada como castigo o a veces de forma mágica y muchas de éstas personas esconden este tipo de vivencia.
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[1] Juana Martínez Ladrón Trastornos psiquiátricos en refugiados políticos. Tesis Doctoral Universidad Complutense de Madrid. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Facultad de Medicina, 1992.
https://biblioteca.ucm.es/tesis/19911996/D/0/AD0028001.pdf
[2] Patricia Delgado Ríos. Anuario de Psicología Clínica y de la Salud, 4, 15-25, 2008. https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/132632/APCS_4_esp_15-25.pdf?sequence=1&isAllowed=y
[3] Martí Tusquets. J. L.; Psiquiatría social. Herder. Barcelona 1976
(3b) En el libro de O. Bumke sobre las Enfermedades Mentales (1928).
[4]F. Collazos Sánchez, K. Ghali Bada, M. Ramos Gascón y A. Qureshi Burckhardt. Salud mental de la población inmigrante en España. Rev. Esp. Salud Publica vol.88 no.6 Madrid nov.-dic. 2014.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272014000600008
(5) El psiquiatra H. Stack Sullivan en 1947 escribía refiriéndose a la psiquiatría de los pueblos: «Todo cuanto puede decirse respecto de la buena entrevista psiquiátrica, es pertinente a los aspectos directamente interpersonales de cualquier trabajo que se realice para llegar a tener una psiquiatría de los pueblos. Toda salvaguardia que sea útil para evitar que uno llegue a conclusiones erróneas respecto a “la otra persona” se torna flamantemente importante cuando se alzan las barreras de los idiomas y otras incertidumbres culturales». (La Teoría Interpersonal de la Psiquiatría, Editorial Psique, Buenos Aires, 1974).
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