(el asalto zascandil)
Juan Rojo Moreno
Acabo de recibir la notificación de mi 11º trienio profesional: 33 años de trabajo. Nunca he sido agredido por un paciente psicótico ni, evidentemente, esquizofrénico. Realmente ni siquiera he sido amenazado por estos pacientes. La única vez que me agredió un paciente, recién terminada la especialización en psiquiatría, fue en urgencias hospitalarias y el enfermo estaba en un estado confuso debido a un cuadro infeccioso.
Con estos antecedentes, y pasando consulta diariamente durante tantos años, he de responder claramente que el paciente esquizofrénico no es violento ni peligroso. Las pocas situaciones tensas que he padecido han sido más provocadas por familiares de pacientes que eran más bien demandantes y maleducados (los familiares), que por los enfermos en sí, y en alguna ocasión en casos de trastornos de personalidad especialmente si son consumidores de drogas.
Pero sí he visto a compañeros psiquiatras ir agobiados cada día a pasar sus visitas por si aparecía tal o cual paciente. Creo que las médicos y las psiquiatras tienen más riesgo de agresión, y no solo por los pacientes sino por esa familia que va y viene acompañando a los pacientes, y por esos pacientes que creen que son, por sexo, superiores a las médicas o a las psiquiatras: cultura irredenta.
Hace 60 años el médico no tenía apenas riesgo de violencia por parte de los enfermos ni de los familiares de éstos. Actualmente, llama la atención que en el último año se hayan producido, en España, (las que se han declarado) 2.000 o más agresiones a los médicos ya sea por los pacientes o por sus familiares y, curiosamente, la causa más frecuente (30%) es el debida a discrepancias en la atención médica. Esto presupone que el porcentaje mayoritario de agresión se origina no porque los resultados sean insatisfactorios para los pacientes, o porque el médico no esté capacitado, o por protestas por el sistema, sino porque no están de acuerdo con “el tipo o modo” cómo se presta la atención.
Es cierto que la técnica ha permitido muchos avances en medicina pero también ha cambiado la percepción que se tiene del médico. Hasta mediados del siglo XX o casi hasta los años 70 esa visión “paternalista” del médico iba unida a su labor valorada por dos parámetros fundamentales: 1- sus conocimientos y 2- el arte médico. Luego los avances técnicos han permitido una mayor “cientificación” de la medicina y de su labor cara al paciente y a los familiares, pero el médico ya no es considerado tanto en su Ars Médica sino como técnico que ha de aplicar “la técnica”. Además los medios de comunicación han popularizado muchas de las técnicas médicas y no digamos ya lo que saben los pacientes cuando entran en “internet”.
El 75 por ciento de la gente piensa que las personas con una enfermedad mental son peligrosos y el 60 por ciento cree que las personas con esquizofrenia son propensas a cometer actos de violencia.
Los medios de comunicación también han favorecido que la gente crea que el paciente psiquiátrico es agresivo, cuando resulta que son más agredidos los pacientes psiquiátricos al compararlos con las agresiones sufridas en la población general. En el estudio publicado por K. Hughes en 2012 con más de 21.000 personas adultas con discapacidad, encuentra que el porcentaje de violencia sobre los que tienen enfermedad mental es del 24,3% frente al 3,2% que sufren los que no padecen ninguna tipo de discapacidad.
Al cine se le acusa de haber reforzado los estereotipos negativos. En un estudio de Wahl (1989) sobre 487 personas que tenían un familiar con una enfermedad mental grave el 86% afirmó que “las películas sobre asesinos con trastornos mentales” eran, individualmente consideradas, el factor que más contribuía a la actitud denigrante de este tipo de enfermedades. Y como señalan autores actuales, con los años las cosas no han cambiado demasiado.
En el trabajo de R. Keers (2014) los resultados mostraron que la esquizofrenia se asoció con la violencia, pero sólo en ausencia de tratamiento, e influyó mucho en esta conducta la existencia de delirios de persecución. Pero se ha demostrado que otros muchos factores influyen, como el estado afectivo y también la personalidad de los pacientes, su comunidad y su propia toma de decisiones. Por esto en el trabajo de J.K. Peterson (2014) solo se encuentra, en casos de delitos violentos cometidos por pacientes psiquiátricos, que el 4% pueden ser relacionados con los síntomas psicóticos.
Cuesta hacer llegar el mensaje real: que los pacientes psicóticos tienen más riesgo de ser víctimas de violencia que ser productores de la misma, pues es más llamativo, para los medios de difusión, que un esquizofrénico agreda a alguien que difundir cuando el esquizofrénico es agredido. Además, por su propia enfermedad y dependencia van a tener estos pacientes menos facilidad de denuncia y defensa ante la sociedad de las agresiones sufridas.
Peligro versus riesgo
No es lo mismo hablar de peligrosidad que de riesgo. Peligrosidad tiene unida la idea de que el enfermo, por sí, por su enfermedad, él es el peligroso. Es una propiedad que tiene la persona. Esta ha sido la idea que ha prevalecido hasta los años 80 y 90. Pero el riesgo supone entender que hay una serie de factores que no tienen por qué ser peligrosos de por sí y que su interacción puede (probabilísticamente) influir en que se produzca un acto más o menos violento. En la enfermedad mental se ha relacionado un mayor riesgo de actos violentos con ser varón, rasgos antisociales, maltrato en la infancia o desestructuración familiar, pocos apoyos sociales o familiares, síntomas activos delirantes, mal cumplimiento de la medicación, resistencia al tratamiento, ira/miedo, alucinaciones que dan órdenes, enfermedad física y consumo de drogas (sobre todo alcohol y cannabis). Y por otro lado se ha encontrado que factores que disminuyen las probabilidades (riesgo) son: edad superior a 35 años, buena personalidad premórbida, infancia estable, buenos apoyos sociales y familiares, tener confidentes, buen cumplimiento, introspección adecuada (tener conciencia de que padece una enfermedad) y ausencia de consumos de drogas.
Por lo tanto hay una idea fundamental: en la peligrosidad se “valora” la enfermedad y al paciente, mientras que en el riesgo se “calculan” factores que pueden influir probabilísticamente.
A partir de los años 90 cada vez se ha impuesto más la idea de riesgo y se crean los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales[1].
Pero si bien a nivel institucional y profesional cada vez asumimos más este concepto, no obstante a nivel social sigue prevaleciendo el de peligrosidad.
La competencia para valorar el riesgo y prevenir los actos violentos no va a ser, pues, exclusiva del profesional psiquiátrico sino que las actuaciones recaen también en equipos multidisciplinares dentro del sistema de salud mental (trabajadores sociales y psicólogos) pero también en instancias institucionales aunque en la práctica, como ya señaló D. Chiswick (1995), el criterio clínico es el mejor instrumento de medición.
En el caso de la esquizofrenia es posible mediante el cálculo de riesgos identificar al 10% que cometerán el 90% de los actos violentos o intimidatorios y señala P. E. Mullen (2003): “en ese 10% se puede incluir a prácticamente todo el grupo, mucho más reducido (tal vez el 1%) que probablemente cometerá actos o lesiones graves”. Un 1% de los pacientes esquizofrénicos pueden cometer actos violentos importantes y además no es debido esto solo a su enfermedad. La enfermedad por sí no origina violencia.
¿Y en personas no enfermas mentales? [2]
Cada año, más de 1.6 millones de personas en todo el mundo pierden la vida violentamente. Los expertos en salud pública señalan que esos datos no son sino la punta del iceberg, puesto que la mayor parte de los actos violentos se comete puertas adentro y quedan sin registrar.
En un día cualquiera, 1.424 personas mueren en actos de homicidio, casi una persona por minuto. Aproximadamente una persona se suicida cada 40 segundos
Los estudios muestran que las peleas y la intimidación son comunes entre los jóvenes y que el abuso del alcohol es una de las circunstancias que más desencadena la violencia. Por lo que se refiere al maltrato de menores, los datos de algunos países indican que aproximadamente el 20% de las mujeres y el 5%-10% de hombres han sufrido abusos sexuales durante la infancia.
Casi la mitad de las mujeres que mueren por homicidio son asesinadas por sus maridos o parejas actuales o anteriores, un porcentaje que es del 70% en algunos países.
El maltrato de los ancianos es uno de los rostros más ocultos de la violencia, que además tiene muchas probabilidades de aumentar porque en muchos países la población está envejeciendo rápidamente. Hasta un 6% de los ancianos declaran haber sufrido maltrato
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La sociedad global va atrasada en valores, en humanidad, en alteridad. Ciertamente muy contenta con la técnica, tecnología y sus derivados (y poco más).
Claro que los pacientes discapacitados y los esquizofrénicos son más vejados y violentados que la población general. Pero no hacen habitualmente mucho ruido. Vivimos en un mundo del “ruido”, y ahora también del ruido digital. Ancianos y “handicapped” molestan. No son “nosotros”, y así podemos comprender la famosa frase de Peter Marzuk (1996): “de alguna manera es más tranquilizador saber que alguien fue asesinado a balazos en el robo a una tienda de comestibles que apuñalado hasta la muerte por un enfermo mental”. [3]
[1] En el caso de la Comunidad Autónoma de Valencia (España), la Consellería de Sanidad en 2001 creó el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales: https://www.san.gva.es/web/secretaria-general-administrativa/riesgos-laborales
[2] OMS. Se publica el primer informe mundial sobre la violencia y la salud. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67411/a77102_spa.pdf;jsessionid=12688F4D59812E32CDB84949B9B86B6D?sequence=1
[3] Marzuk P. Violence, Crime, and Mental Illness. How Strong a Link? Editorial. Arch Gen Psychiatry. 1996; 53 (6):481-486, 1996. https://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=497587
juanrojomoreno´blog 
Buenos días, Dr. Soy esquizofrénico, tengo 24 años, y tanto mi madre como mi padre no están de acuerdo con que mi médico «justifique» que «les levante la voz» (es, acaso, lo único que hago que alguien podría contar como agresión) y que «justifique» no lleve mis estudios (inconclusos hasta la fecha) o me ponga a trabajar. Mi padre incluso una vez me mencionó que además de estar en desacuerdo con «el diágnostico» (supongo que se refería aquí a lo que implica aceptar éste y no al diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada en sí) y que pensaba «llevarme» a otro médico como si fuera un discapacitado total o un niño. El psiquiatra hace tiempo que no hace más que darme «apoyo moral» a pesar de que le he pedido intervenga haciendo presente que no es sólo mi voz la que considera que «explicar» no es lo mismo que «justificar», que «culpable» no es lo mismo que «responsable», que «haber sido diagnosticado de esquizofrenia» no equivale a que cualquier cosa que salga de mi boca es un disparate; en resumidas cuentas, le he pedido que haga explícito su discrepancia con ellos ya que muchas veces mi familia argumenta su posición diciendo que «no es normal que..». Hasta donde entiendo un médico psiquiatra no tiene prohibido intervenir de esa forma, y tiene como su prioridad mi propio bienestar (él deja entrever que, de hacer explícito que no comparte sus ideas, ellos empeorarán psicológicamente y como no están dispuestos a admitir que probablemente ellos también necesiten asistencia psicológica…)
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