Juan Rojo Moreno
¿Cuál ha sido el invento que más ha hecho progresar a la medicina? preguntaron una vez a Marañón: “La silla”, respondió.
Evidentemente, escuchar y tener tiempo para escuchar al paciente ha sido y sigue siendo uno de los factores que más ayudan a un diagnóstico personalizado y global en Medicina.
Más de una vez he expresado que “el tiempo de dedicación al paciente es una vieja receta que se usa poco y que da muy buenos resultados”. Permite muchas veces singularizar a la persona que sufre una enfermedad y en ocasiones nos aporta datos que son importantes no solo para el diagnóstico sino incluso para el tratamiento. La medicina pragmática “contra reloj” no atina bien en ciertas ocasiones por no dar la importancia a “la silla” que decía Marañón.[1]
La clínica, señala P. Laín Entralgo, es el conocimiento y tratamiento de individuos enfermos. Enfermos que pueden en principio vivir su enfermedad como un accidente pero que siempre se transforma en una realidad asumida.[2] Porque el ser humano enferma y padece la enfermedad de un modo específicamente propio. Podría parecer, en principio, que existen enfermedades propias humanas que no las padecen los animales como son la arterioesclerosis, el asma, la hipertensión, reuma, alergia, obesidad…. Pero en realidad todas las enfermedades son específicas humanas pues originan una repercusión emocional, una repercusión vital -en muchos casos- e incluso biohistórica, que nunca ocurre en los animales. El ser humano es el único animal que puede decir “mi enfermedad”, “soy un enfermo o me he enfermado”. El Yo, mí y me, son tres atributos específicos del hombre que puede aplicárselos a sus enfermedades y a los efectos de éstas a corto o largo plazo. Por esto –señala Laín- el animal se limita a “sentir” su enfermedad, pero el hombre la vive afectiva y cognoscitivamente como algo “real”[3]. La enfermedad tiene para el que la sufre siempre un sentido, el que sea, pues ha originado un cambio de estado. Ha modificado su estado que vivía como salud. Surge a partir de un estado de salud.[4]
Es cierto que en psiquiatría tenemos enfermedades de las que el paciente no tiene conciencia de enfermedad, como puede ocurrir en la psicosis maniaca y en ciertos cuadros delirantes y psicóticos. Igualmente ocurre también en otras enfermedades neurológicas como son ciertas demencias. Pero estas excepciones, que hacen más compleja la relación médico-paciente, no impide que en los demás casos el paciente -y cuando no hay conciencia de enfermedad serán los familiares del enfermo-, se siente frente al médico con una pregunta fundamental: ¿qué me pasa, qué enfermedad tengo? Y las consecuentes ¿hay tratamiento? ¿me curaré?
Por esto acuden fundamentalmente los pacientes, a expresar su vivencia de enfermedad o a decir cómo se encuentran una vez tratados. No nos debe sorprender que un enfermo diga en una entrevista, tras haberle dado un tratamiento, que no ha mejorado nada, o que ha empeorado; esto entra dentro de las posibilidades normales -aunque no sean las deseadas- de nuestra profesión. El paciente no viene a la visita médica a pedir pastillas, ni a que se le hagan pruebas (eso sería una desviación cultural), sino a decir cómo se encuentra y a pedir que se ponga tanto la técnica como el arte médico en funcionamiento para intentar curarle y -ya se sabe- si esto no es posible, al menos aliviar su padecer.
El diagnóstico muchas veces “crea enfermedad”. Esto necesita lógicamente una explicación. Nos estamos refiriendo, lógicamente, al sentido vital que la enfermedad tiene para el paciente. Si a una persona de 25 años le descubren una alteración hemática que hasta ahora no le ha originado ningún síntoma ni alteración ¿estaba enfermo antes del diagnóstico? Evidentemente no tenía vivencia de enfermedad, y si le preguntamos nos dirá que durante los primeros 25 años de su vida se ha sentido completamente en estado de salud. Pero a partir del diagnóstico ya no estará igualmente sano. No tendrá síntomas pero tendrá una vivencia de “enfermabilidad”. Tendrá que valorar si va a tener alteraciones en el futuro, prevención, etc. En este caso dice Laín “aunque a veces se olvide de ello, estará enfermo. El estado de enfermedad es a la vez padecido y hecho por el sujeto en quien existe”. E igualmente podemos decir de una persona que se encuentre con fiebre y el médico le diagnostica una infección gripal: la vivencia de “enfermo de gripe” se patentiza tras el diagnóstico, entonces, de forma definitiva.
La enfermedad humana es a la vez afección pasiva y activa creación del sujeto enfermo –señala Laín-.[5]
Y entonces lo que puede ser “una cosa” o un diagnóstico, adquiere un sentido: aquel sentido que opera según las posibilidades que el hombre, la cultura, la historia, etc., han dado. Si nos dicen que tenemos gripe instantáneamente adquiere para nosotros el sentido de enfermedad benigna, transitoria. Pero no así si nos lo dicen cuando la gripe A o la gripe aviar; entonces tendrían que matizar los médicos el diagnóstico para que adquiriera un sentido u otro.
Yo seré el que esté enfermo, será “mi” enfermedad y “me” duelen los huesos o “me” siento fatal. La interioridad del hombre –dice Zubiri- a la que pertenece la triple posibilidad de un yo, o un mí o un “me” es capaz de apropiarse los contenidos de su vida, y su vida misma (y su enfermedad). Pues bien, esto es lo que constituye al hombre como persona. La persona -sigue Zubiri- es intimidad capaz de apropiación
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Laín habla de antropopatología. Y realmente es muy acertado. No necesitamos recurrir a la conocida frase de “no hay enfermedades sino enfermos” para darnos cuentas que cualquier enfermedad, incluso un resfriado, es sentido por una persona. La patología nunca está separada de la vivencia “sentiente” pues estamos en el mundo y también “estamos” en nosotros mismos. Y tenemos que descubrir en cada caso a ese paciente particular, pues como bien señaló Unamuno, el conocimiento de una persona es siempre, en alguna medida, invención de esa persona[6].
Son magníficos los avances de las ciencias aplicadas a la medicina y ya he comentado anteriormente que prefiero ser operado por un “desagradable” cirujano del siglo XXI antes que por un amabilísimo cirujano del siglo XIX. Bien venidos sean los avances ¡faltaría más! Pero no nos olvidemos de “La Silla”, en ella se sienta un ser humano sentiente.
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[1] Sobre la Relación Médico-paciente ya escribí algo previamente, páginas 45-57.
[2] P. Laín Entralgo. El estado de enfermedad. Esbozo de un capítulo de una posible antropología médica. Editorial Moneda y Crédito, S. A, Madrid, 1968. Es la obra cifra de referencia.
[3] Y el hombre –dice Zubiri- es ante todo un “animal de realidades”
[4] Para Laín “en el cambio de estado de salud a enfermedad, la situación causal debe ser llamada ´situación nosogenética´ que no es otra cosa que el estado entero del sujeto en el momento inmediatamente anterior al cambio” (que el estado de salud anteriormente a la enfermedad es la “causa” de la enfermedad Laín no lo entiende en el sentido de causa-efecto sino que en ese momento ocurre un “modo de operación”, es decir, algo opera el cambio).
[5] Aunque si seguimos a Zubiri el hombre no es capaz de crear realidades sino de cuasi- crearlas. Para vivir necesita modificar creativamente el medio en que existe, el cual percibido como realidad y modificado por cuasi-creación, se convierte en “mundo”. Y esto lo hace gracias a una inteligencia sentiente (sintiendo la impresión del mundo intelige la realidad del mundo; sintiéndose a sí mismo intelige su propia realidad) y a una voluntad tendente (actuando sobre el mundo y sobre sí mismo, el hombre opera sobre la realidad)
[6] Miguel de Unamuno :En la novela “Don Sandalio, jugador de ajedrez” (un pobre hombre rico) (Está accesible en la web en https://www.ellibrototal.com/ltotal/?t=1&d=1772_1822_1_1_1772 )
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