PSIQUIATRAS: DE BRUJOS A BURÓCRATAS

Juan Rojo Moreno

         A veces me ha llamado la atención que al preguntarme alguien cual es mi profesión y decirle que soy psiquiatra he visto la sorpresa como reacción. No es lo mismo que si le hubiese dicho que soy médico o cirujano o arquitecto. Incluso, a veces, los compañeros médicos cuando no saben qué hacer con un determinado paciente nos lo remiten para que lo valoremos y en algunas ocasiones solo podemos decir que no padece una enfermedad psiquiátrica, pero que no tenemos ni idea de qué le pasa (médicamente hablando).

Señala José Guimón que los prejuicios negativos contra el psiquiatra se originan en buena parte por el temor a que actúe como detective no deseado que indague en nuestras propias partes locas. Pero dependen también del desconocimiento de su o papel real en la sociedad. En efecto, son muchas las personas cultas que no saben distinguir entre los roles de un neurólogo, un psiquiatra, un psicólogo o un simple mistificador^[1].

Ciertamente, parece que los psiquiatras seamos capaces de hacer o indagar en las personas de una forma especial “entresacando” lo que otros no pueden, y algo de esto se mantiene en el entendimiento de la sociedad y es lo que origina cierta reserva hacia nuestra profesión o hacia nuestras personas. La verdad, a mí me asombra pues creo que igual que el otorrinolaringólogo, el oftalmólogo o el médico internista tienen sus métodos de diagnóstico, nosotros tenemos los nuestros y en el fondo no hay mucha diferencia. Quizá, en la forma sí pues es cierto que en psicología médica y en psiquiatría no tenemos «las pruebas objetivas” propias de la llamada medicina de la evidencia (Rx, análisis, histología, anatomía patológica, TAC, Resonancia Magnética, etc.)[2]. Además en la televisión a veces salen en las películas los psiquiatras como personas algo excéntricas y también en muchas películas el psicoanalista aparece frente al paciente que, tumbado en un diván, cuenta su vida y sus temores, descubriéndose aquel problema fundamental que ni el propio paciente era capaz de recordar. Por no decir cuando hay una catástrofe o un acto incomprensible de alguna persona anómala: pronto llaman a los plató televisivos y a las tertulias a un psicólogo, un psiquiatra y a un forense. ¿Por qué el psiquiatra ha de saber de todas las anormalidades y crueldades que es capaz de hacer el ser humano? Somos médicos. La palabra psiquiatría (psyché-psique e iatrós-médico) trae incorporada la palabra médico en su propia definición y por lo tanto somos especialistas en enfermedades. No tratamos “la vida” ni los problemas de la vida. Y dentro de “la vida” hay muchas cosas anómalas que no son enfermedades. El ser humano normal es más anómalo de lo que nos creemos.

En su blog “Ser Psiquiatra Hoy” Israel Álvarez comenta este tema con el título “Psicólogos, psiquiatras y consejos sobre cómo vivir mejor. ¿Por qué no te callas?” (aquí)

También es importante tener en cuenta que el psiquiatra, y en general todos los médicos, se encuentran ahora ante el inconveniente de tener menos tiempo de dedicación al paciente por el problema de la burocratización.

Desgraciadamente los problemas asistenciales lejos de disminuir con los intentos de coordinación de los recursos de distinta procedencia, parecen haberse agravado. En parte por el efecto de la crisis económica, en el contexto de la búsqueda de eficacia en el sistema sanitario se ha puesto en marcha un sistema gerencial, principalmente destinado a disminuir los costos, que en los últimos años se habían disparado (aunque fuerza es recordarlo, no precisamente en psiquiatría). Nadie duda de la necesidad imperiosa de esa política de contención del gasto sanitario. Pero es también evidente que en muchos lugares la forma inapropiada como se ha aplicado ha creado tales resistencias, en especial entre el personal médico, que ha redundado en una disminución de la eficacia del sistema (sic)^[3].

Este párrafo anterior que literalmente lo escribe José Guimón, en la obra referenciada, en 1990, puede perfectamente estar escrito en 2014 o 2015. Si eso ocurrió con la crisis de los años 80´s pues algo parecido (con más intensidad y control con los sistemas informáticos) ha ocurrido en la actual crisis. Y sigue J. Guimón “No se puede gestionar un hospital como una fábrica de tornillos ni un sistema asistencial como una red de supermercados. Pero es que en el caso de la psiquiatría […] una gestión inadecuada puede no solo disminuir la eficiencia en su funcionamiento sino llevar a una regresión institucional masiva de consecuencias imprevisibles.

Y en la misma dirección escribe Rojas Marcos^[4] señalando que el médico ha de hacerse tan experto en el diagnóstico de los problemas organizativos como en el diagnóstico de las enfermedades de sus pacientes. Esta aportación de Rojas Marcos la hizo en 1988 y 1989 refiriéndose al problema de las “burocracias profesionales psiquiátricas”.

Imaginemos los problemas, y pérdida de tiempo, que existe hoy en la actividad profesional diaria, en cuanto que la utilización de muchos recursos informáticos han sido más para obtener datos (y otras cosas) útiles para ciertas instancias, más que estar enfocados primaria y fundamentalmente para beneficiar la labor profesional y la atención al paciente. Y muchas veces la desesperación frente al establishment informático, controlado y ejecutado por las instancias gerenciales, hace realmente que muchos profesionales actúen descontentos en su labor diaria e impotentes o enfadados frente a “la maquina” que parece como si supiera más del paciente que tienen delante, y que realmente es el médico quien lo conoce no solo somáticamente sino también como persona.

Y creo que lo que estamos hablando, y en cierto modo figurando, pero también protestando, no es el “olor de ayer”, aunque algunas citas sean del siglo pasado pero vigentes hoy en día como el eterno retorno.

Porque el psiquiatra, y en general el médico, hace una labor como consecuencia del impaciente fruto de una historia. Su imagen es como la de un Jano, bifronte. Por una parte, el presente, que es ilusionante y vocacional, pero incierto. La planetociedad que es siempre algo anárquica, desconocida, pero interconectada, en algunas partes progresa feliz, pero en otras siguen las miserias: la velocidad es el “tren que marcha” y el médico no siempre sabe cómo encajar su ilusión y práctica vocacional con esa velocidad vertiginosa. La otra cara es el pasado que también está ahora. Pero la historia es deglutida por la velocidad. Cuantas y cuantas ideas, propuestas e investigaciones hay en los años 70´s y 80´s del siglo pasado que ya no se consideran pues parece una época “vieja”, antigua. Pero ha tenido frutos muy importantes de sabiduría que no debemos desechar, grandes pensadores que no debemos eliminar. ¿Cuántos psiquiatras, recién acabado el MIR, pueden decirte durante 30 segundos (o 15) quienes fueron L. Binswanger, Manfred Bleuler o H. Schultz- Hencke?^[5]

Fueron eminencias en el siglo XX con fuerte impacto en la psiquiatría del momento. Pero el tren de la velocidad se los ha llevado para muchos. Que lo actual es lo valido y que al ser humano enfermo solo lo vamos a comprender y curar con lo actual pues es mejor que lo antiguo, es uno de los paradigmas imperantes. Antes eran “como brujos”, ahora la biología y la técnica con su compañera la burocracia, conformarán la Piedra Filosofal de la curación moderna.

Y dentro de lo que la ciencia moderna ha demostrado eficaz para nuestra salud están las técnicas dietéticas, la gimnasia y actividad física, el baile, las técnicas de control de la respiración y de relajación, prácticas estáticas contra el estrés e incluso psicológicas de tipo mindfulness y otras interiorizantes (yoga, técnicas sofrónicas, etc.). Esto es muy moderno y avalado por la ciencia, solo que… los taoístas (hace dos mil años) ya se orientaron con fervor hacia estas “tradiciones”. Muchas veces descubrimos con gran esfuerzo como nuevo lo que ya es muy antiguo.

Quizá por todo esto Talbot, adelantándose a los tiempos actuales, ya en 1985 afirmaba: “Tenemos que encontrar caminos para tratar a los pacientes que existen en el mundo real, a muchos de los cuales los hemos abandonado en manos de otros o expulsado de nuestro campo, como los esquizofrénicos crónicos, los trastornos psicofisiológicos, el alcoholismo, el abuso de drogas, los discapacitados intelectuales, los pacientes orgánicos, los sociópatas y los muy jóvenes o muy viejos”.

Quizá parezca exagerado decir que los hemos abandonado, pero muchos de estos pacientes están “colocados”. Qué hacer con muchos de ellos, mayores, o esquizofrénicos crónicos… sobre los que sería necesario que se trabajase eficazmente, por ejemplo, con la filosofía de Case Management (manejo o gestión de casos)^[6] y, entonces, como dice Talbot, buscar caminos para el tratamiento no solo mejor sino también más humano. Porque a menudo lo “mejor” no es lo humanamente más adecuado para el paciente. La ciencia te puede decir lo que es más efectivo, pero no individualiza al paciente y muy a menudo la perspectiva antropológica o individual palidece ante algunos de estos tratamientos. Volvemos al clásico aforismo: ¿tratamos enfermedades o personas enfermas?

Por esto dice, con acierto, J. Guimón, que el psiquiatra es un agente doble ya que por una parte representa al paciente que busca su ayuda, pero por otra parte trabaja a menudo como agente de organizaciones, seguros o empresas y esto “le produce un conflicto de lealtades cuando el paciente y la organización que le emplea tienen intereses y necesidades opuestas”. Cada psiquiatra, cada médico, ha de saber cómo resolver esto.

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¿De brujos a burócratas? Eso nos hemos preguntado desde el título de este artículo. La psiquiatría tuvo que luchar para que los avances de la medicina apuntalaran nuestra realidad iatréica (médica), sin que ello supusiera que dejásemos de oír a los pacientes y preocuparnos por sus relaciones sociales, familiares, situacionales o históricas (psicobiográficas). Quizá por no tener tantas pruebas “objetivas” como otras ramas de la medicina ha parecido, a algunos, que la psiquiatría es algo más psíquica que médica, algo más brújica que científica. Pero la realidad es que tratamos enfermos y al ser una ciencia heteróclita (al decir de López Ibor) ciertamente, conectamos con la sociología, antropología, psicología, neurología y otras muchas ramas afines sin que seamos especialistas en ningunas de ellas, pero nos nutrimos de las mismas. Quizá esta posibilidad creativa y polimorfa que tenemos los psiquiatras confunda incluso a compañeros médicos que ven que unos y otros profesionales psiquiatras enfocan al paciente de forma diferente. Pero es que nuestra profesión tiene a la persona enferma enfrente de forma completa, no solo los síntomas, y el paciente psiquiátrico completo es abordable desde diferentes perspectivas: no hay un antidepresivo que sea el que cura “la depresión” y con diagnosticarla y darlo ya está todo hecho. Y por esto mismo si nos trasformamos en burócratas y solo damos un antidepresivo porque esté el paciente con síntomas depresivos, sin comprender la totalidad del ser enfermo, cumpliremos bien con las instancias pero disminuiremos la calidad real y eficacia de nuestra labor. Por supuesto, siempre habrá “encuestas” que dirán lo contrario.

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[1] El título de este artículo es el mismo que el libro de José Guimón que nos sirve como Cifra Referencia: Psiquiatras: de brujos a burócratas. Editorial Salvat, 1990

[2] En un chiste de Mel, el profesor está explicando a los futuros médicos de América como deberán en el futuro luchar para mantenerse al corriente en los conocimientos a través de su participación en programas y exámenes de educación médica continuada. Ira (la protagonista) pregunta con curiosidad infantil: “y si fracasamos en esos programas, ¿se nos degradará a psiquiatras?” (R. Grinker, 1982).

[3] Extraído literalmente de José Guimón: obra referida (Psiquiatras de brujos a burócratas) pagina 96-97

[4] Citado por J. Guimón.

[5] He parafraseado algo a Antonio Gala en: La Tronera: El olor de ayer. El mundo, 7 de Agosto de 2015.

[6] Case management (manejo o gestión de casos): la premisa subyacente de la gestión de casos se basa en el hecho de que cuando un individuo alcanza el nivel óptimo de bienestar y capacidad funcional, todos se benefician: los individuos siendo servidos, sus sistemas de apoyo, los sistemas de administración de cuidado de la salud y las diversas fuentes de reembolso. Administración de casos sirve como un medio para alcanzar el bienestar del cliente y autonomía a través de actividades de promoción, comunicación, educación, identificación de recursos de servicios y la facilitación de servicios.