LA PSIQUIATRIA PERSONALIZADA

(Y EL DINOSAURIO)

Juan Rojo Moreno

         He estado hace poco en el último congreso de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), celebrado en Toronto y realmente me ha aportado muy buenas impresiones. Denota la viveza de la psiquiatría con un programa muy amplio en el que uno puede elegir los temas que le interesa que son realmente de actualidad. Pero no voy a comentar el programa del congreso APA sino algo que subyace en la psiquiatría (y en la medicina) y que parece ser nombrado solo colateralmente: me refiero a la individualización del proceso medico (diagnóstico, terapéutico etc.). En una conferencia que presentó el experto y veterano Dr. A. George Awad[1] expuso cómo no es suficiente la mejoría de los síntomas sino que para valorar la respuesta terapéutica hay que tener en cuenta la vivencia de “satisfacción” del paciente que puede aparecer incluso antes de que cambien los síntomas y cómo  la calidad de la relación entre el paciente y el médico puede aumentar la satisfacción que se tiene sobre el resultado de la medicación. Considera Awad que es necesario cambiar el modelo conceptual en psiquiatría y entre otras cosas tenemos que integrar de forma fundamental en la evolución del paciente y del tratamiento la satisfacción que  éste tiene.

Y ciertamente, esto lo vemos en el día a día: pacientes que siguen vivenciando alucinaciones auditivas pero que ahora “apenas le afectan” o pacientes que siguen manteniendo sus delirios autorreferentes pero pasan temporadas que les molestan poco, teniendo poca repercusión vivencial el que noten que le miran o murmuren de ellos cuando van por la calle o en los transportes públicos, y en otras temporadas estas mismas vivencias le son muy enajenantes y le dificultan mucho la relación extramundana. Igualmente, nos ocurre con pacientes depresivos que han mejorado mucho (y eso lo pueden comprobar las escalas de valoración, los test) pero que aún mantienen la vivencia de anhedonia (menos disfrute de lo normal) y por lo tanto se sienten insatisfechos con su estado, con sus actividades, aunque puedan trabajar y realizarlas todas, “pero sin la ilusión de antes”.

Pero no nos llevemos al engaño, esta línea de consideración no es la habitual. Cuando veo algún artículo o referencia a la psiquiatría, o medicina, “personalizada” rápidamente llama mi atención, pero en el 99% de los casos lo que trata es cómo detectar patrones genéticos o biológicos que permitan un “tratamiento personalizado” eficaz. Es decir conocer cómo determinados fármacos psiquiátricos serán más eficaces en determinados pacientes según su estructura genética o bioquímica. Esa es la idea más común, que sigue en general el modelo biomédico y que ha obtenido resultados muy interesantes, por ejemplo, en oncología. Claro que en el caso de oncología se estudian células y variaciones genéticas que originan las anormalidades de diferenciación propias de la replicación cancerosa. Pero en psiquiatría hablamos de vivencias y sólo encontrar resultados por la vía biológica no está siendo todo lo prometedor que se esperaba.  Uno y otro psiquiatra repetimos lo mismo: carecemos de modelos conceptuales bien definidos. Pero a la hora de la aplicación práctica parece que queramos aplicar un modelo biológico claro, cuando no es así.

Ya he mantenido anteriormente que “el tiempo de dedicación al paciente es una vieja receta que se usa poco y que da muy buenos resultados”, y el tiempo de dedicación al paciente te permite individualizarlo mucho más a nivel biográfico, temperamental, caracterial y sintomatológico o, como decía Awad, conocer como un objetivo primario las vivencias de satisfacción que tiene el paciente en todo el proceso.

Comentando este último aspecto con un colega psiquiatra que también asistió al Congreso APA en Toronto me decía algo así como que eso de la individualización, del estudio psicobiográfico y del “tiempo” de dedicación es cosa de “dinosaurios”: hoy en día los jóvenes están en una batalla de competitividad, de resultados rápidos, de rivalidad entre ellos; lo que interesan son los objetivos, la producción, la puntuación. Quizá aún estamos necesitados de esto y como señala Nora Volkow para evitar la estigmatización del paciente adicto a drogas es necesario que se considere la adicción como una “enfermedad cerebral”[2]. Parece que mucha gente no considera la adicción como enfermedad y menos como enfermedad cerebral y de ahí esos conceptos antiguos de “vicio”, etc. Pero estamos ya en psiquiatría a veces tan “bioquimizados” que por una parte hace falta que se conciencie a algunos sectores de que nuestras enfermedades son eso “enfermedades” y por otra parte es necesario que no nos olvidemos que no existen enfermedades sino hombres enfermos tal como ya dijeron Hipócrates y Marañón.

Hace un tiempo comentando con un profesor de la Universidad de Valencia y Jefe Clínico que me llamaba la atención la amabilidad que tenían muchos doctores jóvenes con sus pacientes y que parecía una vocación humanista por el paciente, me sorprendió diciendo: no lo creas ahora prima el concepto de “dar servicio” y eso es lo que tienen en mente. Supongo que no serán todos solo así, pero está claro que esa es una tendencia (o quizá la mayoría, no soy capaz de responder a esto).

Y esta es la tónica general. Me llamó también la atención en el Congreso APA unas sesiones sobre patología dual, que acertadamente podemos denominar psicopatología concurrente (se juntan al mismo tiempo varias cosas); hicieron referencia a la concurrencia del abuso de alcohol y otras enfermedades psiquiátricas (2 de 5 pacientes que son consumidores de alcohol tienen trastornos del ánimo y 1 de cada 3 trastornos de ansiedad). Pero una vez más a la hora de profundizar en los motivos, el fundamento neurobiológico fue el centro de la atención.[3]

Señala Francisco Traver cómo en nuestra especialidad tenemos críticas tanto del uso excesivo de fármacos, como de la multiplicidad de los criterios DSM (criterios diagnósticos de enfermedad mental) que no hacen sino engrosar el listado de patologías susceptibles de diagnosticarse y tratarse […] no cabe duda de que en salud mental el protagonista principal es el fármaco, todo parece girar alrededor de ese gozne de la medicalización[4].

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         No creo que el problema sea el uso excesivo del fármaco (prefiero eso a la carencia que había a principios de siglo XX que hizo comentar a Jaspers cómo apenas podíamos hacer con muchos pacientes psiquiátricos más que cuidarlos de las enfermedades comunes). No. Creo que el problema no es el uso excesivo de fármacos sino cómo se usan. Se ha comprobado que el psiquiatra es capaz de hacer el diagnóstico certero de la enfermedad en el 90% de los casos en los primero 10 minutos de entrevista. Pero si medicamos a las enfermedades como “entidades” entonces tiene razón Francisco Traver cuando dice que el DSM no ha hecho más que aumentar el número de enfermedades etiquetadas y propuestas para ser medicalizadas. No obstante si personificamos al paciente, si lo conocemos más íntimamente, si como decía Jaspers hacemos de la historia clínica una Antropología Biológica, entonces da igual que mediquemos con uno o con cinco fármacos pues tendrán objetivos claros personalizados. Ahora sí, cuanto más nos aporte la “personalización bioquímica y genética” sin que desaparezca la personalización del enfermo con su biopatohistoria, entonces, los que somos “dinosaurios”, puede que renazcamos con excelente efectividad y eficiencia contagiando a los demás, porque el hombre real enfermo será siempre el beneficiado.

Y evidentemente la medicina necesita médicos (en su completa acepción que tanto cuida y se ocupa y medita como cura)[5] y los médicos necesitamos enfermos, también en su completa acepción, pues malo es que exista una “medicina sin médicos y unos médicos sin enfermos”[6].

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[1] A. George Awad, Professor Emeritus Universidad de Toronto: “Patient-Centered Outcomes in Schizophrenia” Moving from efficacy into effectiveness.

[2] NIDA Director Nora Volkow, M.D., Calls for Humane Psychiatric Response to Addiction as a Brain Disorder. https://www.psychnews.org/update/update_AM_15_3_a.html

[3] Advances in treatment of alcohol and co-occurring psychiatric disorders across patient populations and setting. George Koob, Barbara Masson, Domenic A. Ciraulo, Raye Z. Litten.

[4] https://pacotraver.wordpress.com/2015/05/18/el-futuro-de-la-salud-mental-i/

[5] Etimológicamente : pensar, meditar, cuidar, ocuparse, remediar, curar

[6] https://juanrojomoreno.wordpress.com/2012/06/24/una-medicina-sin-medicos-y-unos-medicos-sin-enfermos/