DE LA PSICOSIS VENGO, A LA PSICOSIS VOY


Juan Rojo Moreno

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A- De la Psicosis vengo

Es difícil hablar de las psicosis, de las esquizofrenias, por varios motivos entre los que quiero entresacar tres fundamentalmente: en primer lugar son unas enfermedades de una especial “sensibilidad”. Los que las padecen o tienen familiares que las padecen sienten frecuentemente el peso del estigma y a la vez de la gravedad de la enfermedad. En segundo lugar hay muchos trabajos (como en casi todas las ramas de la ciencia) que aún no aportan resultados concluyentes pero que en nuestro caso advierten de riesgos y peligros que crean confusión para quienes, sin ser profesionales de la salud, se ponen a leerlos, sobre todo en este vasto campo de “la red”. Por último, en tercer lugar, también parece que “todo el mundo” es capaz de opinar sobre el tratamiento pues se introducen muchas, quizá demasiadas, variables.[1]

Y lo anterior no es casual. Si repasamos una serie de factores que se han relacionado con la posible aparición de psicosis nos podemos encontrar con múltiples estudios que demuestran científicamente que hay conexión con el neurodesarrollo, es decir con lo que nos ha ocurrido durante la gestación que después “se ha activado” en la adolescencia o en las primeras etapas de la vida adulta.

Pero también la herencia está implicada y el ambiente, y se encuentran alteraciones (mediante técnicas de neuroimagen, TAC, RNM, PET, SPECT, etc.) en el volumen cerebral general, en la materia gris, en la materia blanca, en los lóbulos frontales, temporales, parietales, cerebelo y estructuras subcorticales. Y  si uno padece una de estas enfermedades pues es como para asustarse, aunque como bien señala J García Ormaza e I. Pérez Fernández en relación a estos hallazgos “en ningún caso aportan de forma satisfactoria una explicación coherente y unificada de la magnitud de la disfunción del neurodesarrollo cerebral subyacente”[2], es decir, que no se sabe realmente qué significan ni hasta donde significan algo.

Pero es que también hay estudios que relacionan significativamente estas enfermedades psicóticas con los cuidados que se tuvieron en la infancia, con la edad que tenía nuestro padre cuando embarazó a nuestra madre (abriendo la puerta a todo lo que se llama epigenética), si tuvo gripe o no nuestra madre durante el primer trimestre del embarazo (no digo ya si tubo rubeola o toxoplasmosis), mala nutrición de la madre (¿pero hay más psicóticos y esquizofrénicos en África, continente, digamos, malnutrido?)[3], si no ha tomado suficiente hierro, ácido fólico, etc. o ha hecho una dieta menor de 1000 kcal/día durante el embarazo (a ver qué pasa en el tercer mundo y en las embarazadas que quieren “adelgazar”).

Y si seguimos sumando nos encontramos con estudios que relacionan estadísticamente la aparición de las psicosis con la falta de empleo estable, con la existencia de traumas infantiles incluido el bullying y con nuestra sociabilidad durante la infancia, y… podríamos alargar un amplio etc.

Con todo esto, y más, no solo habría que asustase si se padece una psicosis sino además aunque no la padezcamos basta con que seamos jóvenes, queramos tener hijos o tengamos antecedentes, y sería tan larga la inseguridad que tendríamos si conociéramos los múltiples estudios, unos tras otros, que al final si hemos llegado a una cierta edad media y estamos sanos esto lo tenemos que considerar un milagro. No digo si se sobreañade haber consumido algún tóxico (para los que piensan que fumar cannabis no es malo le indico que la neuroimagen-PET- ha mostrado como la liberación prefrontal de dopamina secundaria al consumo de esta sustancia está mediada por la variante de un gen de riego)[4].

Pero la realidad es que a pesar de tantos y tantos estudios y de tantas variables y factores que nos hacen peligrar en la psicosis, los porcentajes poblacionales son bajos y estables, lo cual quiere decir que debemos tener una serie de “protectores” biológicos, genéticos, sociales, culturales y en definitiva humanos que nos agarran a la realidad “normal” aunque esa normalidad sea especial, tal como señala Pascal: “los hombres son tan necesariamente locos que sería estar loco, con otro género de locura, no estar loco”.

Quizá en el estudio de estos protectores, que hacen que la mayoría estemos “sanos”, encontremos nuevas soluciones  ya que -como apuntan J. García Ormaza e I. Pérez-, la mayoría de nosotros nunca experimentamos síntomas psicóticos. Conocer los potenciales factores protectores será una muy buena forma de evitar en la medida de lo posible y en términos razonables la progresión (y aparición) de las psicosis; en estas investigaciones “muchos factores desconocidos y no controlables pueden aumentar y disminuir el riesgo de psicosis […],  tras una puerta que se cierra, otra puerta parece abrirse. Se impone una vez más la cautela”[5].

Menos mal, que alivio.

B- A la Psicosis voy

         Al final del anterior apartado me he quedado algo aliviado pues aún nada está claro y hay esperanzas de que al fin y al cabo en cada vida todo el sistema genético, cultural, social y espiritual intervenga en la conformación o no de una enfermedad, pero ¿cómo detectar una psicosis inicial?[6] Es lo que ahora está muy de moda sobre el llamado pródromo psicótico o las “fases iniciales”. La teoría es buena: más vale prevenir que curar.

Pero el problema fundamental es que tenemos que tener claro qué es lo que vamos a prevenir o a detectar, y ahí está la incertidumbre.

¿Primeros? ¿Episodios? ¿Psicóticos? Se pregunta acertadamente R Segarra.

Es difícil hablar de “primeros” pues es complicado establecer con certeza cuando empezó el cuadro o si en la infancia ya hubo algunos síntomas “menores” o ciertas disfuncionalidades.

Si tan importante es que seamos rápidos en evitar la psicosis entonces el denominado DUP (duration of untreated psychosis), es decir, el tiempo de psicosis no tratada se hace fundamental y crítico: cuanto menos tiempo estemos sin tratar la psicosis  mejor pronóstico habrá. Pero algo que parece tan lógico, básico y razonable, no está tan claro. Señala R. Segarra que unos trabajos encuentran este periodo esencial y otros por el contrario no encuentran relación significativa entre el DUP y las medidas de funcionamiento cognitivo o  las alteraciones que parecen aparecer en el cerebro de algunos pacientes esquizofrénicos. Tampoco se ha conseguido establecer el DUP como factor independiente en relación con las recaídas de la enfermedad.[7]

Debido a que no está tan clara la importancia “definitiva” del DUP, se ha hablado entonces del DUI (duration of untreated ilness) pero entonces todo se lía más pues hay que considerar ahora también ansiedades, irritabilidad, alteraciones del sueño cambios emocionales, etc. que pueden darse en toda la infancia.

En definitiva, lo que está claro: el DUP, periodo sin tratar la psicosis, es patológico y hay que tratarlo lo más pronto posible pues prevenimos que aparezca lo que se ha denominado “toxicidad social inmediata”, es decir, agresividad, consumo de tóxicos, disrupción social educativa y laboral del individuo.

¿Y que pasa con los denominados pacientes UHR (Ultra High Risk)?, es decir los pacientes en estado mental de alto riesgo. Pues al final de múltiples estudios sobre los afectados por “síntomas básicos” o por los denominados “síntomas psicóticos atenuados”… y teniendo en cuenta además que no tenemos hasta la fecha de hoy marcadores biológicos específicos que delimiten estas poblaciones, con todo ello la realidad -señala Segarra- es que “hoy en día no estamos capacitados para efectuar una prevención primaria de los trastornos psicóticos” y como mucho si hablamos de “prevención secundaria precoz” habrá que valorar la relación riesgo/beneficio del tratamiento de los presumibles primeros episodios psicóticos.

Para terminar quisiera apuntar dos cosas:

1- Dado que solo un 20% de los pacientes con un primer episodio psicótico, dentro de este grupo al que nos hemos estado refiriendo, no tendrá una recaída psicótica en un plazo de 5 años y dado que una primera recaída se acompañará de otra en más del 80% de los casos, todo esto nos anima a seguir apoyando la importancia de un diagnóstico de sujetos en riesgo real de padecer psicosis y por supuesto de tratarlos lo más pronto posible. Pero dado también que no podemos identificar claramente a estos potenciales pacientes hay que ser cautos a la hora de aplicar una sistemática estricta, pues como señala R. Segarra es necesario “abrir un espacio de reflexión, alejado de lugares comunes y de discursos encorsetados, cuyo origen no siempre es inocente ni inocuo”.

2- Al final de todo esto resulta que parece que solo podemos decir “la psicosis es la psicosis”[8]. Y esto no es malo. Cierto que nos abre a las críticas de todos los advenedizos y para-orto-sanitarios (contra la recta medicina)[9], pero lo fácil es la crítica sin entrar en el fundamento del conocimiento. Es más beneficioso tratar lo que sabemos “que no acabamos de saber” que no tratar lo que es, aunque no sepamos exactamente “qué es”. Todo esto puede parecer un galimatías de palabras, pero esa es, a mi parecer, una de las verdades de la ciencia y del ser humano: nos sentimos obligados a avanzar desde una incertidumbre que debemos asumir, ordenar e intentar esclarecer.

Esto tiene sus riesgos pero en la otra orilla está cubrirnos de la certeza, por ignorancia  o lo que es peor simplemente por comodidad o interés.[10]

——————

[1] No referimos en este artículo a este grupo de psicosis que se han denominado “del espectro esquizofrénico” pero que no son todas psicosis esquizofrenias. Eliminamos los trastornos psicóticos del humor como son los trastornos bipolares o psicosis maniaco depresiva, etc.

[2] J García Ormaza e I. Pérez Fernández: Etiopatogenia de los primeros episodios psicóticos. En el libro “Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis”. Una visión crítica. Director R Segarra. Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2013.

[3] Lo que sí que varía es el coste anual total de la esquizofrenia para distintos lugares: en los países de Latinoamérica y el Caribe es de 1.81,para África 0.47, para Europa 1.32, y para el Sur de Asia 0.52 en millones de dólares por millón de personas. (World Health Organization. Disease control priorities related to mental, neurological, developmental, and substance abuse disorders. Geneva: 2006). Citado en http://www.redalyc.org/pdf/582/58220799002.pdf

[4] Stokes PR (2010). Trabajo citado por J. Ormaza e I. Pérez Fernandez (cita anterior)

[5] En este párrafo quizá no he transcrito literal lo que escriben estos autores en el libro de referencia, pero creo que sí la idea.

[6] Utilizamos como referencia clave el capítulo “Antecedentes históricos y marco conceptual actual” de R Segarra Echebarría, en el libro ya referenciado: Abordaje Integral de las Fases Iniciales de las Psicosis (Panamericana, 2013).

[7] R. Segarra indica cómo se define el DUP: periodo de tiempo transcurrido desde la aparición del primer síntoma psicótico (alucinaciones, delirios, conductas peculiares, alteraciones formales del pensamiento) con una gravedad relevante por la intensidad y/o duración, hasta que se inicia el tratamiento antipsicótico. Pero cuando se controla el DUP frente a otros factores como el ajuste premórbido o cognición premórbida ya pierde relevancia pues ha de conjugarse con todo el conjunto.

[8] R. Segarra hace referencia al entrenador del Real Zaragoza Club de Futbol y después del Real Madrid Vujadin Boskov que hizo celebre la frase “Fútbol e fútbol, e gol e gol”. Fue dicha en 1979 en Zaragoza de manera recurrente a causa de su escaso manejo del idioma español y acabó convirtiéndose, apocopada y reducida a su primera parte, en un mito de los tópicos que rodean al fútbol mundial: “Fútbol es fútbol”. http://blogs.heraldo.es/realzaragoza/?p=98

[9]“Para” como prefijo griego (παρα) en su acepción “contra” y al lado. Orto (orthos) significa bien, recto.

[10] Quien tenga interés en el tema recomiendo la obra referenciada de R. Segarra

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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