MISTERIOS, PSICOFARMACOS Y ESQUIZOFRENIA


Juan Rojo Moreno

            Leyendo el libro Psicosis (una perspectiva integradora) de Johan Cullberg, -que es médico, familiar de paciente esquizofrénico, psicoanalista e investigador-, sobresale que se plantea muchos aspectos importantes de estas enfermedades pero al mismo tiempo remarca la necesidad del mantener la consideración humanitaria en el tratamiento de los psicóticos y me llamó la atención dos o tres frases[1]:

1- “La buena atención requiere algo más que principios éticos y una sólida formación. Supone también una organización que dé prioridad a la empatía y a la humanidad sin por ello perder los estándares profesionales. Una organización en la cual no es posible una genuina atención humanitaria es una mala organización”.

2- “Si las ciencias basadas en la investigación controlada experimentalmente son las únicas aceptadas, ciertas experiencias humanas pueden fácilmente ser devaluadas y escurrirse entre los dedos”

3- “Hasta la década de 1930 no había métodos específicos para el tratamiento de las psicosis… en Suecia hasta la década de los 60 el tratamiento de los  enfermos psicóticos recién ingresados consistía en: a) tenerles obligatoriamente en la cama para que se tranquilizasen y se dieran cuenta que estaban enfermos y b) a los pacientes más alterados se les sometía a baños durante 1,2 o a veces más días; los baños eran un lugar complicado pues a veces los pacientes arrojaban excrementos por la sala o salpicaban a los cuidadores con agua sucia; por este motivo muchos pacientes eran envueltos en lonas con una apertura en la cabeza y otra en los pies por donde se podía verter el agua caliente”.

Todo esto me ha hecho pensar en la maravilla de los tratamientos psicofarmacológicos y psicológicos que actualmente realizamos con estos pacientes y que nos han permitido que haya una psiquiatría comunitaria, tratamientos para rehabilitación e inserción de estos pacientes, etc.

Pero, lo que me plantea inquietud es que el gran avance psicofarmacológico –que no critico en absoluto hasta el punto que sin la más mínima duda prefiero padecer, y que me traten, una psicosis actualmente que en 1902- también nos ha aportado otro problema. El profesional, con cuatro datos que obtiene en la entrevista con el paciente es capaz de diagnosticar y a partir de ahí ya medicar, sin enterarse realmente de lo que le ocurre a éste, sin individualizarlo, y transformarlo en un conjunto de síntomas que trata, en vez de un ser humano que es tratado. Y realmente esto está ocurriendo. Señala N Llaneras[2] que hay dos “misterios” en el diagnóstico en psiquiatría[3].

El primero de ellos hace referencia a la rapidez del diagnóstico psiquiátrico. Distintos autores (Gauron y Dickinson 1966, Sandifer 1970, Kendell 1973, etc.) comprueban cómo el diagnostico psiquiátrico se establece muy rápidamente en el curso de la entrevista -en los 3-5 primeros  minutos para cerca del 80% de los casos- y este diagnóstico es mantenido por el psiquiatra asimismo en el 80% de los casos al final de la entrevista. Los psiquiatras no saben muy bien como lo han hecho y además cuando intentan precisarlo se equivocan (desde luego se demuestra que no se hace el diagnóstico de forma inferencial). En definitiva, no sabemos como hacemos el diagnóstico y además nos equivocamos cuando intentamos explicar cómo lo hacemos.

El segundo misterio hacer referencia a lo que Rümke denominó “Sentimiento precoz” y Minkowsky “diagnóstico por intuición”. No son solo los datos de la sintomatología los que nos llevan directamente al diagnóstico.

La conclusión que obtenemos de estos “misterios” es que el diagnóstico psiquiátrico no es un acto de razonamiento inferencial sino un acto perceptivo, de percepción sensorial[4]. El trastorno del paciente es percibido no después ni a partir del síntoma sino con y dentro del síntoma.

Y aquí se pueden juntar tres variables que si bien pueden ser muy positivas, no obstante, cuando se unen también son capaces de pervertir el corazón profundo del tratamiento psiquiátrico. Estas tres variables son: por una parte el diagnóstico rápido, en 3-5 minutos, cuando se junta, por otra parte, además, con la segunda variable como es el uso de unos criterios puramente operativos como el DSM o CIE a los que no les interesa “el hombre enfermo” sino la ejecución unificadora de diagnósticos denominándolos “trastornos”, y en tercer lugar la variable “acceso rápido a una medicación psicofarmacológica que la damos y mejora los síntomas”;  todo esto hace que en vez de tratar enfermos que padecen una enfermedad tratemos síntomas que esperamos se resuelvan con la medicación. En resumen, los avances magníficos de nuestros tiempos nos permiten hacer una entrevista muy rápida en la que ya diagnosticamos y haciendo uso muy rápidamente de los criterios operativos, también muy rápidamente damos el psicofármaco.

Mi doble pregunta es:

1¿Qué pasa cuando el paciente no mejora? Si actuamos según el esquema anterior (que es muy frecuente) realmente no sabemos nada o poco de él. ¿Simplemente le cambiamos el psicofármaco? O siendo positivos: si tenemos “tiempo” -palabra mágica que cada vez es más escasa en la práctica médica- ¿quizá podamos reevaluar el contexto individual y psicobiográfico en el que la enfermedad acontece buscando nuevas perspectivas para rediseñar el esquema terapéutico?

2 ¿Qué pasa cuando el paciente mejora de los síntomas pero no avanza más? ¿Nos conformamos? ¿Admitimos que la ciencia psicofarmacológica no ha llegado a más? ¿Proporcionamos tratamiento psicológico? Pero ¿Nos hemos planteado la enfermedad incardinada en la estructura vital e histórica del paciente?

Lo malo no es que esto lo haga un psiquiatra concreto. Lo malo es que esto lo propicie y hasta casi lo imponga una estructura sanitaria, como ocurre cada vez más en base al endiosamiento de la eficacia y eficiencia[5]. Como decía Johan Cullberg “una  organización en la cual no es posible una genuina atención humanitaria es una mala organización”.

¡Sí!, quizá tenga razón un gran e indiscutible experto como es Juan Rodés Teixidor (Profesor Emérito de la Universidad de Barcelona y Premio Nacional de Investigación en 2006) cuando dice que “en la critica a los recortes hay que ser muy prudentes… criticar el aumento de las listas de espera por los recortes también requiere prudencia”[6]. Evidentemente  la prudencia es siempre germen de sabiduría; pero como indica  Luis Agüera del hospital 12 de Octubre “para el infradiagnóstico también hay que tener en cuenta el escaso tiempo con que se trabaja”[7] o como se muestra en el trabajo realizado sobre 1500 médicos y enfermeros “cerca del 90 % de los médicos y enfermeros están desmotivados por la sobrecarga asistencial y la falta de recursos”[8].

Quizá el  verdadero “misterio” de la psiquiatría y de la medicina en general es que consiga tanta eficacia y eficiencia -dioses paradigmáticos en la actualidad- con el olvido profundo que se hace de la idiosincrasia emocional e histórica del paciente, aunque “todo sea para el bien del paciente”.

Como decía M Bleuler (1979) “Oculta tras su vida psicótica en cada esquizofrénico transcurre una vida psíquica normal. Podríamos añadir que, oculta tras la conducta cotidiana, en cada persona normal transcurre una vida esquizofrénica”

En todos los casos hay una vida particular por descubrir.


[1] Johan Cullberg. Psicosis (una perspectiva integradora). Edita Fundación para la investigación y tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2007

[2] Llaneras Manresa N. Del ser psicótico. Capítulo 3 del libro Trastornos Psicóticos (M Roca coordinador). Edita Ars Medica, 2007

[3] Schwartz y Wiggins han llamado misterios “a ciertos aspectos perturbadores e inexplicables” del diagnóstico psiquiátrico. (Cit. por Llaneras)

[4] Inferir es “”sacar una consecuencia o deducir algo de otra cosa” (Diccionario de la lengua española RAE.

[5] No criticamos los conceptos de eficacia y eficiencia aplicados a las prácticas médicas y de la salud, pero si podemos poner en cuestión la forma y el método para conseguir estos objetivos y también la “manipulación” de los objetivos conseguidos.

[7] Luis Agüera. Diario Médico. Com, 27/02/2012

[8] El medico interactivo 30/junio/2012

Acerca de juanrojomoreno

Profesor Titular de Psiquiatría Universidad de Valencia
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